Afgørelse om afvisning af udbetaling for kritisk sygdomsforsikring ved nedsat nyrefunktion

Klageren havde en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos PenSam Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen. Selskabet afviste udbetalingen med henvisning til, at klagerens diagnose ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes krav til en dækningsberettigende diagnose.

Klagerens påstand

Klageren anførte, at hun havde fået konstateret nedsat nyrefunktion som følge af ibuprofen-indtagelse grundet bindevævslidelsen L.E.D. (LUPUS). Hun var nervøs for at skulle i dialyse og mente, at hun var berettiget til erstatning for kritisk sygdom.

Selskabets argumentation

Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvor diagnosen 'Livstruende nyresvigt' er defineret som nyresvigt i sidste fase, hvor begge nyrer kronisk og uigenkaldeligt holder op med at fungere, hvilket resulterer i dialyse eller optagelse på venteliste til nyretransplantation. Selskabet anførte, at klageren havde nedsat nyrefunktion, men ikke nyresvigt i sidste fase, og at diagnosen lupus ikke var dækningsberettiget. Selskabet henviste desuden til en journal fra Regionshospitalet ..., hvor den attesterende overlæge havde noteret, at patienten ikke opfyldte kriterierne for diagnoser angivet i erklæringen.

Nævnet fandt, at selvom klagerens sygdoms alvor ikke betvivles, er de krav, der er indeholdt i forsikringsbetingelserne, ikke opfyldt. Nævnet kunne derfor ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen. Klageren fik derfor ikke medhold.