Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom (kronisk nyresvigt) grundet manglende opfyldelse af diagnosekrav inden forsikringens ophør

Sagen omhandler en klage over Forenede Gruppelivs afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom (kronisk nyresvigt) under en gruppelivsordning.

Sagens baggrund

Klageren var omfattet af en gruppelivsordning, der dækkede visse kritiske sygdomme, herunder kronisk nyresvigt. Forsikringsdækningen ophørte den 30. april 2022, da klageren nåede udløbsalderen. Klageren ansøgte om udbetaling den 31. marts 2022, efter at hans nyrefunktion (eGFR) var faldet markant.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hans eGFR faldt til 14 % i februar 2022, hvilket er grænsen for, hvornår forberedelse til transplantationsliste og dialyse normalt påbegyndes. Han mener, at prøver, der ville have muliggjort optagelse på transplantationslisten, burde være foretaget rettidigt i februar 2022. Klageren hævder, at forsinkelser i patientforløbet, herunder lægeskift, personalemangel og afdelingsflytninger, forhindrede en rettidig diagnose og optagelse på ventelisten inden forsikringens udløb. Han ønsker, at Ankenævnet ser på helheden og rimeligheden af forløbet, og ikke kun på datoer.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder, at klageren ikke opfyldte diagnosekravene for kronisk nyresvigt, som defineret i forsikringsbetingelserne, inden forsikringsdækningen ophørte. Ifølge forsikringsbetingelserne er det en betingelse for udbetaling, at sygdommen diagnosticeres i forsikringstiden. For kronisk nyresvigt kræves enten påbegyndt varig dialyse eller accept på aktiv venteliste til nyretransplantation. Selskabet anfører, at klageren ikke havde påbegyndt varig dialyse eller var opskrevet på aktiv venteliste til nyretransplantation inden den 1. maj 2022. Selskabet understreger, at det er nødvendigt at følge præcise regler og en fast praksis for at håndhæve forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet for Forsikring afviser klagerens anmodning om udbetaling af forsikringssummen.

Nævnet lægger vægt på, at klagerens forsikringsdækning ophørte den 1. maj 2022.

Ifølge forsikringsbetingelserne, specifikt forsikringsbetingelsernes § 2, er det en betingelse for udbetaling ved kritisk sygdom, at diagnosen stilles inden for forsikringstiden. Denne paragraf fastslår, at diagnosetidspunktet er afgørende, og ikke det tidspunkt, hvor forsikrede får kendskab til diagnosen.

For diagnosen kronisk nyresvigt fremgår det af forsikringsbetingelsernes § 7, litra m, at diagnosen anses for stillet, når varig dialyse er igangsat, eller ved accept på aktiv venteliste til nyretransplantation med nekronyre. Nævnet konstaterer, at klageren hverken havde påbegyndt varig dialyse eller var optaget på aktiv venteliste til nyretransplantation forud for den 1. maj 2022.

De omstændigheder, klageren har anført – herunder forsinkelser i patientforløbet uden for hans rækkevidde – kan ikke føre til et andet resultat, da de kontraktuelle betingelser for udbetaling ikke var opfyldt inden forsikringens udløb.