Sag om ulykkesforsikring: Menerstatning for tandskade og knæskade

Klageren havde en ulykkesforsikring med tandskadedækning hos Tjenestemændenes Forsikring. Den 9. juni 2008 kom klageren til skade og pådrog sig skader på både tænder og knæ. Tvisten omhandler fastsættelsen af méngraden.

Sagens omstændigheder

• Selskabet vurderede méngraden for knæskaden til 5 %, hvilket klageren har modtaget erstatning for.
• Selskabet anerkender at dække udgifter til tandlægebehandling, men fastsætter ikke méngrader for tandskader.
• Klageren mener, at méngraden for tandskaderne skal vurderes ud fra Arbejdsskadestyrelsens vejledende méntabel, hvor en tand repareret med krone giver en méngrad på under 5 %.
• Klageren ønsker, at méngraden for knæskaden og tandskaderne vurderes samlet, således at der kan udbetales ménerstatning for tandskaderne, selvom méngraden for disse isoleret set er under 5 %.
• Klageren er utryg ved selskabets behandling af hendes helbredsoplysninger og utilfreds med sagsbehandlingen.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at selskabet tidligere har påstået, at der findes afgørelser, der understøtter deres synspunkt om, at skadesprocenten ikke skal ses under ét, men at sagsbehandleren ikke har kunnet finde disse.
• Selskabet fastholder, at de ikke fastsætter méngrader for tandskader, men dækker rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling i henhold til forsikringsbetingelserne.
• Selskabet beklager den lange sagsbehandlingstid, som skyldes travlhed.
• Selskabet har tilbudt facadebehandling af en fortand med en mindre fraktur, men afviser kronebehandling af en anden fortand uden fraktur. De tilbyder i stedet plastbehandling.
• Klageren bestrider, at selskabet først sent har tilbudt kronebehandling eller plastbehandling, idet dette allerede fremgår af et brev fra september 2008.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet fandt, at selvom klageren har krav på ménerstatning i henhold til forsikringsbetingelserne, såfremt ulykkestilfældet medfører en méngrad på mindst 5 %, og dette også gælder for tandskader jf. Arbejdsskadestyrelsens méntabel A.1, var der ikke tilstrækkelig dokumentation for, at den samlede méngrad oversteg 5 %. Nævnet fandt derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale yderligere godtgørelse for varigt mén. Derudover fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets sagsbehandling.