Afvisning af ménerstatning for brækket storetå – manglende méngrad på 5%

Klageren havde en ulykkesforsikring i Tjenestemændenes Forsikring og klagede over, at selskabet havde afvist at yde dækning for et anmeldt ulykkestilfælde.

Klageren anmeldte, at han den 19. april 2009 tabte et bord ned over sin storetå og derved brækkede en knogle i tåen. Selskabet afviste dækning, da de vurderede, at klagerens méngrad var mindre end 5 %.

Klageren ønskede sagen genvurderet, da han tidligere havde fået udbetalt erstatning fra selskabet i en lignende sag med skade på den modsatte fod.

Selskabet anførte, at de havde anerkendt hændelsen som et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Efter at have modtaget lægelige akter vurderede deres lægekonsulent, at det varige mén var under 5 % i henhold til Arbejdsskadestyrelsens méntabel. Selskabet fastholdt deres afgørelse, idet der var tale om et uforskudt brud i knoglen under neglelejet, og der var fri bevægelighed i tilstødende led.

Klageren anførte, at han ikke forstod, hvorfor han ikke kunne få en méngrad på 5 % eller derover, da han tidligere havde haft en lignende skade på den anden storetå, hvor han havde fået udbetalt 5 % i erstatning. Han oplevede samme symptomer med stivhed og smerter i tåen ved kulde.

Selskabet præciserede, at deres henvisning til Arbejdsskadestyrelsens vejledende méntabel var for at illustrere, at amputation af hele tåen eller stift grundled ville give 5 % i méngrad. Da klageren hverken havde stift grundled eller var blevet amputeret, fastholdt de, at det varige mén ikke var over 5 %.

Klageren fastholdt, at han ikke forstod, hvorfor han fik erstatning for en lignende skade tidligere, men ikke nu.

Af forsikringsbetingelserne fremgår det, at forsikringen dækker méngrader på 5 % og op til 100 % som følge af det samme ulykkestilfælde.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at ulykkestilfældet havde medført varige gener svarende til en méngrad på 5 % eller derover. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.