Afgørelse om afvisning af dækning for skulderskade pga. forudbestående lidelse

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Lærerstandens Brandforsikring G/S og klagede over, at selskabet afviste dækning for en skulderskade. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klagerens gener skyldtes en forudbestående lidelse.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 30. januar 2012, at han den 20. oktober 2011 havde skadet sin venstre skulder, da han skulle lukke en skydedør. Han beskrev, at hans fingre smuttede, hvilket resulterede i et smæld i skulderen og efterfølgende stærke smerter.

Selskabet indhentede lægelige oplysninger, som viste, at klageren tidligere var blevet undersøgt for nakke-, ryg- og skuldersmerter. En patientjournal fra december 2010 beskrev nakkesmerter, hovedpine, smerter i armene og skuldrene samt føleforstyrrelser. En journal fra april 2011 noterede smerter i skuldrene, især ved skulderbladene, samt nedsat følesans i fingrene. En journal fra juni 2011 viste tegn på afklemning af nervus medianus ved begge håndled og subakromial bursit i begge skuldre.

En journal fra august 2011 beskrev skuldersmerter og symptomer forenelige med karpaltunnelsyndrom. En MR-scanning fra september 2011 viste artrose i AC-leddet og en læsion i supraspinatussenen med atrofi af supraspinatusmusklen. En journal fra oktober 2011 noterede en pludselig forværring af smerter i venstre skulder i forbindelse med et forkert tag ved åbning af en dør.

En MR-scanning fra november 2011 viste en total ruptur af forreste halvdel af supraspinatussenen og atrofi af supraspinatusmusklen. En journal fra december 2011 beskrev, at klageren i uge 42 havde pådraget sig et forvridningstraume mod venstre skulder ved lukning af en skydedør, men at han ikke havde haft væsentlige smerter eller funktionsnedsættelse før denne hændelse.

Klageren fremsendte en udtalelse fra en overlæge, der havde opereret ham for overrivning af skulderdrejesener i venstre skulder. Overlægen oplyste, at klageren forklarede, at problemet stammede fra et forvridningstraume i uge 42, og at han ikke havde haft væsentlige problemer med skulderen før dette. En ultralydsundersøgelse fra juni 2011 havde ikke vist tegn på skade i supraspinatus- og infraspinatussenerne.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at skaden var opstået direkte som følge af ulykken i Barcelona, og at der ikke var tidligere skader på venstre skulder.

Selskabet fastholdt, at klagerens gener skyldtes en forudbestående lidelse, og at hændelsen ikke var egnet til at forårsage skade i en rask skulder. Selskabet henviste til, at forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er en forudbestående lidelse, jf. vilkårenes punkt 6.10.

Nævnet fandt, at klagerens skuldergener primært skyldtes en eksisterende lidelse forud for det anmeldte ulykkestilfælde. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om ikke at yde dækning. Klageren fik derfor ikke medhold.