Sag om afvist dækning for tab af erhvervsevne i SEB Pension

Klageren har to forsikringer med dækning ved tab af erhvervsevne i SEB Pension. Klageren klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for et anmeldt tab af erhvervsevnen.

Selskabet har ydet henholdsvis fuld og halv dækning i afgrænsede perioder fra 16/8 2006 til 1/12 2012. Selskabet har afvist at yde forsikringsdækning fra den 1/12 2012 med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.

Den første forsikring giver ret til fulde ydelser og fuld præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsættes til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne. Hvis erhvervsevnen nedsættes til mellem 1/2 og 1/3, udbetales forsikringsydelsen med den procentsats, som svarer til erhvervsudygtighedsgraden. Samtidig nedsættes præmien til halvdelen af den samlede præmie for forsikringen.

Den anden forsikring giver ret til præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen er nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne.

Det fremgår, at klageren i 1999 forvred sit højre knæ. Klagerens knæ blev efterfølgende opereret en række gange. Arbejdsskadestyrelsen vurderede i 2010, at klagerens erhvervsevnetab er 40 %. I september 2010 blev klageren ansat i fleksjob som pedelmedhjælper i en sportshal.

Klagerens advokat har anført, at erhvervsevnen anses for nedsat, når den forsikrede ikke længere skønnes at være i stand til at tjene, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Der er tale om dels en lægelig vurdering og dels en vurdering af indtjeningsevnen.

Klageren kom til skade med sit højre knæ i 1999. Han blev opereret i 2000, og han formåede herefter at fortsætte sit arbejde som tagdækker i 6 år, hvorefter der igen opstod problemer med knæet. Der følger herefter et langt behandlingsforløb med gentagne operationer. Fleksjobbet blev ændret fra 17 til 13,5 timer ugentligt.

SEB afslog fortsat yderligere udbetaling samt præmiefritagelse i forbindelse med den nedsatte erhvervsevne.

Selskabet har bemærket, at klagerens erhvervsevne af helbredsmæssige grunde skal være nedsat med mindst halvdelen, for at han er berettiget til præmiefritagelse og udbetaling af ydelser. For at der foreligger en dækningsberettiget nedsættelse af erhvervsevnen, skal der dels være tale om, at erhvervsevnen er nedsat i et bredt udvalg af erhverv med mindst halvdelen (den generelle erhvervsevne), og dels at det kan dokumenteres i form af såvel lægelige og helbredsmæssige oplysninger, at man vil være ude af stand til at varetage et sådant arbejde i ½ tid eller mere.

Nævnet finder, at klagerens erhvervsevne må anses for nedsat i betydelig grad i knæbelastende erhverv. Nævnet finder det imidlertid ikke bevist, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning efter den 1/12 2012 som sket.

Som følge heraf bestemmes, at klageren ikke får medhold.