Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter kæbebrud

Klageren havde en ulykkesforsikring i Codan Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at dække et ulykkestilfælde, hvor han brækkede kæben den 5. juli 2011. Codan afviste dækning, da de vurderede, at hovedparten af klagerens gener skyldtes en forudbestående betændelsestilstand i kæben, og at det direkte mén som følge af ulykken var under 5 %, mens forsikringen krævede en méngrad på minimum 10 %.

Klagerens argumenter

Klageren anførte, at han i 2004 var blevet opereret for kræft i kæben og efterfølgende havde fået isat implantater i 2007. Han havde været til regelmæssig kontrol på [hospitalet] og hos egen tandlæge. Den 5. juli 2011 skred han og slog sin underkæbe mod en bildør, hvilket resulterede i et brækket implantat og brud på kæben to steder. Klageren mente, at skaden fuldt ud skyldtes ulykken, og at det varige mén var 30 procent. Han ønskede, at Codan anerkendte dette og indhentede en vejledende udtalelse fra Arbejdsskadestyrelsen.

Selskabets argumenter

Codan henviste til, at klageren forud for ulykken var blevet behandlet for hudcancer/mundhulecancer med operativ fjernelse, strålebehandling og tandrekonstruktion. Selskabets lægekonsulent vurderede, at de direkte følger af skaden havde medført en méngrad på under 5 %. Ifølge journalen var der tale om omfattende, betændelsesbetinget knogledestruktion på tidspunktet for fjernelse af implantaterne i august 2011, og det var usandsynligt, at denne betændelsestilstand havde udviklet sig efter skaden den 5. juli 2011. Selskabet henviste også til punkt 4 i betingelserne for Invaliditetsdækning ved ulykkestilfælde, som undtager invaliditet, der skyldes sygdom, forværring af en forudbestående lidelse eller udløsning af latente sygdomsanlæg.

Yderligere korrespondance

Klagerens advokat fastholdt, at der ikke var nogen betændelsestilstand forud for ulykken, og at Codans lægekonsulent tog fejl. Codan fastholdt deres afgørelse efter at have gennemgået sagen igen.

Nævnet fandt, efter gennemgang af sagens lægelige akter, særligt epikrisen af 27/9 2011, hvor klagerens kæbebrud blev betegnet som et patologisk brud, ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning. Selskabet havde henvist til, at det ikke var bevist, at ulykkestilfældet i sig selv havde medført følger svarende til en méngrad på mindst 10 %. Nævnet fandt heller ikke anledning til at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen. Derfor blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.