Sag om afvist ulykkesforsikringsdækning efter knæskade under fodboldkamp

Klageren havde en ulykkesforsikring i Codan Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at yde dækning for en knæskade opstået under en fodboldkamp den 12/8 2010.

Sagens omstændigheder

Klageren vred om på sit højre knæ under en fodboldkamp og oplevede efterfølgende stærke smerter og hævelse. En MR-scanning viste læsion af forreste korsbånd og ødelæggelse af mediale menisk. Klageren henvendte sig til Codan efter ca. 11 måneder pga. vedvarende gener/smerter. Codan bad klageren om at få knæet undersøgt af en speciallæge. På baggrund af lægeerklæringen vurderede Codan, at invaliditetsgraden var under 5 %, da den kendte slidgigt i knæet efter ulykken blev symptomgivende. Klageren klagede over denne afgørelse, men Codan fastholdt den.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at selvom en del af generne kunne tilskrives slidgigten, mente han ikke, at man kunne afvise, at korsbåndlæsionen og den ødelagte menisk også var årsag til problemerne. Han fremhævede, at han altid havde været aktiv som fodboldspiller og maratonløber uden gener relateret til slidgigten, indtil skaden.

Klageren ønskede at opnå en højere invaliditetsgrad.

Selskabets argumenter

Codan anerkendte hændelsen som et ulykkestilfælde, men afviste at udbetale erstatning, da speciallægeerklæringen viste udtalt slidgigt i knæet forud for hændelsen. Selskabets lægekonsulent vurderede, at klagerens gener primært kunne tilskrives artroseforandringerne, og at méngraden som følge af hændelsen var mindre end 5 %. Da udbetaling af erstatning forudsatte en méngrad på mindst 5 %, jf. punkt 3 i betingelserne for Invaliditetsdækning ved ulykkestilfælde, blev erstatning afvist.

Codan henviste til, at forsikringen ikke dækkede forudbestående lidelser eller sygdom, jf. punkt 4 i forsikringsbetingelserne.

Klagerens yderligere bemærkninger

Klageren bemærkede, at han havde været i stand til at spille fodbold og løbe maratonløb uden problemer indtil fodboldskaden i 2010, selvom han havde slidgigt i knæet. Han anførte, at det var en kendsgerning, at menisken og korsbåndet var læderet, og at en del af generne/smerterne derfor måtte henføres hertil.

Nævnet fandt, at det ikke var bevist, at ulykkestilfældet den 12/8 2010 isoleret set havde medført en méngrad på 5 % eller derover henset til oplysningerne om artroseforandringerne i klagerens højre knæ.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde afvist at udbetale erstatning.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.