Afvisning af dækning for kritisk sygdom ved acusticusneurinom

Sagen drejer sig om en forsikrets klage over PFA Pensions afvisning af at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en kritisk sygdomsforsikring. Klageren havde fået konstateret og opereret for et acusticusneurinom i januar/februar 2010.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte i marts 2010, at hun var blevet opereret for et acusticusneurinom.
• PFA Pension afviste kravet med henvisning til, at svulsten ikke var lokaliseret i hjernen, hjernestammen eller rygmarven, og at der ikke var konstateret følgetilstande med en méngrad på mindst 15 %.
• Klageren anførte, at hun ved diagnosticeringen var blevet informeret om, at der var tale om en hjernetumor, og henviste til en tidligere principiel afgørelse fra Ankenævnet.
• Klageren beskrev de følger, hun oplevede efter operationen, herunder ansigtslammelse, døvhed, tinnitus, lydoverfølsomhed, øjenproblemer, træthed, svimmelhed og hovedpine.
• Klageren henviste til en udtalelse fra en overlæge, der anførte, at et acusticusneurinom opstår indenfor den hårde hjernehinde.

Parternes argumenter

• Klagerens primære argument var, at acusticusneurinomet burde betragtes som en hjernetumor, da det opstod indenfor den hårde hjernehinde, og at hun havde betydelige følger efter operationen.
• PFA Pension fastholdt, at forsikringsbetingelserne krævede, at svulsten skulle være opstået i hjernen, hjernestammen eller rygmarven, hvilket et acusticusneurinom ikke er. De henviste til en udtalelse fra Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO), der bekræftede, at et acusticusneurinom ikke opstår i disse områder. PFA Pension henviste også til en tidligere ankenævnskendelse, hvor en svulst på hørenerven ikke blev anset for dækningsberettiget. Selskabet anførte desuden, at deres forsikringsbetingelser var forskellige fra dem, der var gældende i en tidligere sag, som klageren havde henvist til.

PFA Pension anførte, at såfremt ankenævnet måtte finde, at hørenerven er en del af hjernen, skulle sagen hjemvises til fornyet vurdering af méngraden efter operationen.

Relevante forsikringsbetingelser

Af forsikringsbetingelserne fremgår det, at dækningen omfatter visse godartede svulster i hjerne eller rygmarv med behov for operation. PFA Pension definerer dette som godartede svulster opstået i hjerne, hjernestamme, rygmarv eller disses hinder, som ikke har kunnet fjernes helt ved operation, eller som efter operation efterlader følgetilstande i nervesystemet, der medfører en méngrad på mindst 15 % fastsat efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel.

Nævnets afgørelse

Ankenævnet fandt, at det acusticusneurinom, som klageren havde fået fjernet, ikke var opstået i hjernen, hjernestammen, rygmarven eller deres hinder. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.