Afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom (acusticusneurinom)

Klageren er omfattet af en gruppeforsikring med dækning ved kritisk sygdom i Codan Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssum ved kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte i maj 2008, at han havde fået konstateret en svulst på hørenerven (acusticusneurinom) og skulle opereres. Selskabet modtog lægelige oplysninger, herunder journaludskrift fra hospitalet.

Af et journalnotat fremgår det, at klageren blev opereret for en godartet svulst (schwannom) på hørenerven. Ved operationen blev tumoren fjernet, men der blev efterladt et lille slør af tumor i form af en tynd kapselmembran. Hospitalet oplyste, at der i 10-20% af tilfældene, hvor der efterlades et slør af tumor, ses et tilbagefald.

Selskabet afviste at yde forsikringsdækning, da de mente, at der ikke var tale om en dækningsberettigende diagnose. Selskabet fastholdt afslaget efter fornyet gennemgang af sagen.

Klagerens mægler klagede over Codans afvisning og henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at forsikringen dækker 'godartede svulster i hjerne og rygmarv eller disse organers hinder, som ikke har kunnet fjernes helt ved operation'. Mægleren mente, at betingelsernes kriterium var opfyldt, da der var efterladt en tynd kapselmembran.

Selskabets lægekonsulent fastholdt, at en tynd kapselmembran ikke er tumorvæv, og at alt tumorvæv var fjernet.

Videncenter for Helbred og Forsikring vurderede, at kriterierne for udbetaling af sum ved Kritisk Sygdom ikke var opfyldte, da acusticusneurinom normalt er beliggende udenfor hjerne, hjernestamme, rygmarv eller disse organers hinder.

Efter det oplyste finder nævnet det ikke godtgjort, at klageren har krav på udbetaling af sum ved kritisk sygdom. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf bestemmes:

Klagen kan ikke tages til følge.