Afgørelse om méngrad efter knæskade: Tvist om slidgigt og årsagssammenhæng

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over Tryg Forsikrings vurdering af varigt mén efter en knæskade, der opstod den 24. februar 2020. Klageren vred sit højre knæ, hvilket resulterede i en patellaluksation.

Selskabets oprindelige vurdering og klagerens indsigelser

Tryg Forsikring vurderede oprindeligt, at ulykken havde medført et varigt mén på 10%. Selskabet foretog dog et fratræk på 5% på grund af påstået forudbestående slidgigt, hvilket resulterede i en udbetaling svarende til et varigt mén på 5%. Klageren var uenig i dette fratræk og anførte, at han ikke tidligere havde haft problemer med funktionsnedsættelse i højre knæ. Han henviste til, at MR-scanninger fra 6. marts 2020 og 24. august 2020 ikke viste tegn på slidgigt, og at en speciallægeerklæring af 27. januar 2022 understøttede en direkte årsagssammenhæng mellem ulykken og de aktuelle gener.

Forløb med Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES)

Efter klagerens indsigelse blev sagen forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for en vejledende udtalelse. AES vurderede i første omgang klagerens varige mén til 8%. Efter anmodning fra Tryg Forsikring om en genvurdering, hvor der skulle tages højde for forudbestående fund og gener, revurderede AES méngraden til mindre end 5%. Klageren anfægtede også denne revurdering, da han mente, at den ikke fulgte AES's eget udsagn om kun at vurdere skaden isoleret, og fastholdt sin påstand om, at der ikke var forudbestående slidgigt.

Parternes hovedargumenter

Klagerens argumenter:

• Uenighed i fratræk for forudbestående slidgigt, da der ikke var tidligere symptomer eller fund af slidgigt på MR-scanninger før skaden.
• Speciallægeerklæring bekræfter direkte årsagssammenhæng mellem ulykken og de nuværende gener.
• AES's første vurdering på 8% mén bør fastholdes.

Selskabets argumenter:

• MR-scanning af 6. marts 2020 viste degenerative forandringer.
• Operationsnotat af 2. september 2020 viste grad III artrose (slidgigt).
• Forsikringsbetingelserne (punkt 15.5.4.1) undtager dækning for gener, der skyldes forudbestående mén eller lidelser, herunder degenerative forandringer, uanset om de tidligere har været symptomgivende.
• AES's genvurdering støtter en méngrad på mindre end 5% efter isoleret vurdering af de skadesrelaterede gener.

Sagen blev herefter indbragt for Ankenævnet for Forsikring for endelig vurdering.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold i sin klage om méngradens størrelse.

Nævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) genvurdering, som vurderede det samlede varige mén efter ulykken til mindre end 5%. AES har udtalt, at de forudbestående gener i form af betydelige slidgigtsforandringer mellem knæskallen og i midterste ledkammer på lårbensknoglen har bidraget til klagerens aktuelle gener i højre knæ.

Endvidere har nævnet henvist til MR-scanningen af 6. marts 2020, der viste "degenerative forandringer svarende til baghornet af både mediale og laterale menisk", samt operationsnotatet af 2. september 2020, hvoraf det fremgår, at der i knæet var "Grad III artrose begge ledflader". Disse fund understøtter selskabets påstand om forudbestående slidgigt.

Nævnet har også lagt vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 15.5.4.1, som undtager dækning for "gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerativ forandring, uanset om den ikke tidligere har været symptomgivende. Endvidere kan dette forhold ikke bevirke, at méngraden fastsættes højere, end hvis et sådant mén eller lidelse ikke eksisterede". Dette betyder, at selvom ulykken forårsagede skade, kan forudbestående degenerative tilstande reducere eller udelukke dækning for den del af ménet, der skyldes disse tilstande.

Nævnet finder det dog kritisabelt, at selskabet i brev af 9. maj 2022 undlod at vejlede klageren om klageadgangen til Ankenævnet for Forsikring, men kun henviste til muligheden for at indbringe sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Dette er i strid med Forbrugerklageloven § 4, stk. 2.

Samlet set fastholdes selskabets afgørelse om méngraden, men selskabets klagevejledning kritiseres.