Tryg Forsikring A/S – Afslag på dækning for knæskade efter fald grundet forudbestående slidgigt

Klageren har en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klager over selskabets afslag på at yde dækning for et ulykkestilfælde den 27/6 2014, hvor hun gled og beskadigede sit højre knæ.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte skaden den 1/12 2014 til både [Andet forsikringsselskab] og Tryg.
• [Andet forsikringsselskab] vurderede skaden til 8%, men fratrak for forudbestående slidgigt, så méngraden kom under 5%.
• Tryg meddelte den 1/9 2015, at de ikke vurderede skaden over 5%, idet de mente, der var tale om en forværring af en forudbestående lidelse.
• Klageren ankede afslagene den 25/10 2016, men fik igen afslag.

Klagerens påstande

• Klageren ønsker en erstatning på min. 5%.
• Klageren finder det besynderligt, at [Andet forsikringsselskab] vurderer hendes forudbestående lidelse til at være 50% af skaden, så méngraden kommer under 5%.
• Klageren mener, at Tryg mener, at hendes mén skyldes slidgigten og ikke meniskskaden.

Selskabets argumenter

• Selskabet anerkendte hændelsen som et dækningsberettiget ulykkestilfælde.
• Selskabet vurderede, at skaden den 27/6 2014 ikke havde medført et varigt mén på 5% eller derover, da hovedårsagen til klagerens gener var slidgigt.
• MR-skanningen viste degeneration af inderste menisk og let slidgigt i inderste kammer, hvilket ikke opstår som følge af et ulykkestilfælde.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes stk. 3.2.1, 3.2.2 og 6.11, der omhandler følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom, samt gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerativ forandring.

Lægelige oplysninger

• Fysioterapeutisk journalnotat fra 14/8 2012 nævner let smerte omkring knæet, kendt fra før operation.
• Journalnotat fra 14/2 2014 nævner pludseligt opståede knæsmerter og hypermobilitetssyndrom.
• Journalnotat fra 30/7 2014 beskriver vrid i knæet for en måned siden og smerter i lysken.
• Journalnotat fra 15/12 2014 beskriver intermitterende smerter i knæet efter et lille vridtraume.
• MR-skanning af 20/1 2015 viser let degeneration i mediale menisk, Baker cyste ledvæske samt begyndende artrose i mediale ledkammer.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at de direkte følger af ulykkestilfældet i sig selv havde medført en méngrad på mindst 5 procent.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde vægt på, at klagerens nuværende knægener i det væsentlige skyldes en forudbestående lidelse i hendes højre knæ.
• Nævnet lagde også vægt på, at klageren flere gange forud for ulykkestilfældet havde klaget over smerter i højre knæ.
• MR-skanning viste bevarede meniskforhold med lette degenerative forandringer i den mediale menisk.
• Funktionsattesten af 4/8 2015 indikerede, at artrose kunne være medvirkende til smerterne på grund af den beskadigede menisk.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.