Afvisning af dækning for sensorisk neuropati - krav om diagnose inden dækningsophør

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning med dækning for visse kritiske sygdomme hos Sampension KP Livsforsikring A/S. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringsdækning for sensorisk neuropati (muskelsvind).

Sagens omstændigheder

Klageren ansøgte den 26. januar 2012 om udbetaling af forsikringssummen for sensorisk neuropati. Selskabet afviste dækning, da de mente, at diagnosen først blev stillet efter dækningen var ophørt den 1. december 2010.

Klageren anfører, at hun blev undersøgt af en neurolog fra august 2009 på grund af svimmelhed, kraftnedsættelse i benene, gangbesvær, dårlig koordination og finmotorik. Den 16. december 2009 konkluderede en læge, at neuropatien enten var vaskulit-betinget eller en kombination af neuropati og spinalproblematik. Klageren mener, at selskabet fejlagtigt betragter en senere, supplerende undersøgelse som afgørende for diagnosen.

Parternes argumenter

Klageren ønsker, at selskabet anerkender, at hun fik at vide, at hun led af polyneuropati den 14. december 2009.

Selskabet anfører, at klageren ikke er berettiget til udbetaling, da der ikke er stillet en dækningsberettiget diagnose i forsikringstiden. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at diagnosen skal være stillet i forsikringstiden. Dækningen bortfaldt den 1. december 2010, 12 måneder efter klagerens fratrædelse.

Selskabet fremhæver, at diagnosen Charcot-Marie-Tooth tidligst blev stillet i november 2011, og at sensorisk neuropati ikke er dækningsberettiget.

Klageren bestrider, at henvisningen til [hospital] i juli 2010 var for videre udredning, men derimod for at finde frem til, hvilke gener der var involveret i sygdommen. Hun fastholder, at hun allerede i august 2009 blev informeret om, at hun led af polyneuropati, hvilket blev bekræftet i december 2009 og igen i november 2011.

Nævnet fandt, at det ikke var bevist, at klageren havde fået stillet diagnosen Charcot-Marie-Tooth (CMT), som er dækningsberettigende, før dækningen ophørte den 1. december 2010. Selvom klageren havde symptomer og var under undersøgelse i forsikringstiden, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale erstatning. Derfor fik klageren ikke medhold.