Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet diagnosetidspunkt

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der havde en forsikringsdækning ved visse kritiske sygdomme hos Industriens Pensionsforsikring A/S. Forsikringstageren klager over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen.

Sagens omstændigheder

• Klageren var omfattet af forsikringen fra 1. januar 2001.
• Selskabet informerede klageren om, at dækningen ville ophøre 1. januar 2013, hvis han blev hvilende medlem.
• Klageren ansøgte om udbetaling den 17. april 2013 og oplyste, at han første gang fik stillet diagnosen/blev behandlet den 14. december 2012.
• Den 14. december 2012 noterede klagerens læge mistanke om en knude på halsen og bestilte en røntgenundersøgelse af thorax.
• Sygehusjournalen viser, at en PET/CT-scanning den 6. marts 2013 gav mistanke om planocellulær karcinommetastase.
• Biopsi den 8. marts 2013 viste inflammation, men ikke kræft.
• Den 3. april 2013 viste en biopsi fra tungebasis planocellulært karcinom.

Parternes argumenter

• Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at diagnosen ikke var stillet i forsikringstiden, jf. Forsikringsaftaleloven § 3, stk. 2.
• Klageren anførte, at han allerede havde rettet henvendelse vedrørende lidelsen i 2012.
• Selskabet fastholdt, at det afgørende er diagnosetidspunktet, og at de histologiske undersøgelser først viste kræft efter 1. januar 2013, hvor forsikringsdækningen var bortfaldet.
• Selskabet fremhævede, at de havde vejledt klageren om konsekvenserne af at blive hvilende medlem og anbefalet ham at fortsætte med at betale bidrag selv.

Nævnet fandt, at klageren var hvilende medlem og dermed uden dækning for visse kritiske sygdomme fra den 1. januar 2013. Da den dækningsberettigende diagnose først blev stillet efter denne dato, og diagnosen baseret på histologisk undersøgelse forelå mellem den 8. marts 2013 og den 18. marts 2013, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af dækning. Nævnet bemærkede, at selvom lidelsen antageligt var til stede ved lægekonsultationen i december 2012, kunne dette ikke føre til et andet resultat under de gældende forsikringsbetingelser. Derfor fik klageren ikke medhold.