Danica Pension: Afvisning af præmiefritagelse og invalidepension efter stress og depression

Baggrund

Klageren havde en livsforsikring i Danica Pension og klagede over selskabets afvisning af at yde præmiefritagelse og udbetale invalidepension efter den 1. februar 2012.

Selskabets afvisning

Selskabet afviste præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad. Forsikringen dækker, hvis erhvervsevnen er nedsat til halvdelen eller mindre.

Klagerens situation

Klageren, født i 1971, er uddannet tømrer, ejendomsmægler og merkonom. Han har tidligere været ansat som sælger, drevet ejendomsmæglervirksomhed og et hotel. I 2009 blev han erklæret konkurs.

Sygemelding og tidligere perioder med dækning

I december 2009 anmeldte klageren sygemelding fra 1/7 2009 pga. stress og depression. Selskabet bevilgede præmiefritagelse og invalidepension fra 1/10 2009 til 1/5 2010, hvilket efterfølgende blev forlænget.

Lægelige oplysninger

• En psykiatrisk speciallægeerklæring fra 2010 beskrev klagerens historik med stress og depression, samt tidligere 'kollaps' i 1997, 2000 og 2005. Han blev beskrevet som disponeret for manglende psykisk trivsel og med et beskedent selvværd.
• En lægeattest fra 2011 indikerede uændret tilstand med forsænket stemningsleje og dysfori. Klageren kunne ikke arbejde og havde brug for hjælp til daglige funktioner.

Selskabets begrundelse for ophør af dækning

Selskabet stoppede udbetalingerne i september 2011, da de fandt, at klageren var uddannet psykoterapeut og helbredscoach og tilbød coaching og terapi. De anmodede om oplysninger om hans uddannelse og arbejde.

Klagerens svar

Klagerens advokat svarede, at klageren ikke havde været tilknyttet en uddannelse ved det pågældende universitet, og at han ikke havde haft klienter eller indtægt fra coachvirksomheden.

Selskabets endelige vurdering

Selskabet vurderede klagerens generelle erhvervsevne og fandt den ikke nedsat med mindst halvdelen. De lagde vægt på, at hans psykiske tilstand ikke havde krævet behandling i det psykiatriske system. Præmiefritagelsen og udbetalingerne fortsatte dog indtil 1/2 2012.

Arbejdsprøvning og kommunale oplysninger

Klageren havde været i arbejdsprøvning, men fik et sammenbrud kort før jul og blev sygemeldt igen. Kommunale journaler viste, at han var glad for praktikken, men at han skulle passe på med pres og tempo. Han kunne ikke klare 31 timer om ugen, og hans placering som jobkonsulent ophørte 31/12 2011.

Selskabets fastholdelse af afgørelse

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at klagerens psykiske reaktion ikke havde været af en sådan karakter, at den var blevet fulgt op med behandling i psykiatrisk regi. De vurderede, at der var tale om en livskrise hos en mand, der var gået konkurs og var blevet skilt.

Klagerens yderligere dokumentation

Klagerens advokat fremlagde en speciallægeerklæring fra marts 2012, der konkluderede, at klageren var fuldt uarbejdsdygtig pga. psykisk sygdom, og at muligheden for fuld restitution var tvivlsom. Advokaten anførte, at klageren havde været i terapi og nu var i behandling hos en psykiater.

Selskabets bemærkninger hertil

Selskabet fastholdt sin vurdering og bemærkede, at speciallægeerklæringen ikke beskrev forhold, der forhindrede en hensyntagende beskæftigelse. De anførte, at terapeutisk arbejde kræver betydelige ressourcer, hvilket ikke er foreneligt med psykisk sygdom hos terapeuten.

Efter en gennemgang af sagen, herunder særligt de psykiatriske speciallægeerklæringer af 19/8 2010 og 21/3 2012, fandt Ankenævnet for Forsikring, at klagerens generelle erhvervsevne på nuværende tidspunkt er nedsat til halvdelen eller mindre af den fulde erhvervsevne. Selskabet var derfor ikke berettiget til at afvise at yde forsikringsdækning efter den 1/2 2012.

Som følge heraf bestemte nævnet, at Danica Pension skal anerkende, at klageren er berettiget til fortsat præmiefritagelse og invalidepension efter den 1/2 2012. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.