Nordea Pensions afslag på dækning for tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i Nordea Pension og klager over, at selskabet har afvist at yde dækning for tab af erhvervsevne. Selskabet begrunder afvisningen med, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med 2/3 af den fulde erhvervsevne, som er et krav ifølge forsikringsbetingelserne.

Klageren, der er født i 1961, har en baggrund med realeksamen, EFG handel og kontor, HF og HH. Han har tidligere arbejdet på en havn og var på tidspunktet for sin sygemelding ansat i et fleksjob som lagerekspedient. Han ansøgte om udbetaling af ydelser i november 2010 på grund af rygproblemer som følge af to diskusprolapser og en stivgørende operation. Han oplyste, at han havde været sygemeldt siden uge 34 fra sit fleksjob, hvor han arbejdede 15 timer om ugen, dog reduceret til 12 timer om ugen siden april. Hans årlige indtægt før erhvervsevnenedsættelsen var 330.000 kr.

Nordea Pension har indhentet lægelige og kommunale sagsakter for at vurdere klagerens erhvervsevne. En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring fra november 2010 konkluderede, at klageren havde en minimal arbejdsfunktion fremover, selv i lettere arbejde, og at tilstanden var stationær. En reumatologisk speciallægeerklæring fra april 2011 beskrev klagerens smerter og funktionsbegrænsninger og vurderede, at der fortsat måtte imødeses rygsmerter med risiko for yderligere forværring.

På baggrund af speciallægeerklæringen fra april 2011 vurderede selskabet, at klagerens erhvervsevne var nedsat med halvdelen, men ikke med 2/3, og afslog derfor udbetaling. Kommunens ressourceprofil indikerede, at klageren ikke ville kunne stå til rådighed for arbejdsmarkedet selv i et fleksjob. Klageren blev bevilget førtidspension pr. september 2011.

Klagerens advokat argumenterede for, at klagerens erhvervsevne er nedsat med 2/3, og henviste til de kommunale akter og speciallægeerklæringen fra november 2010. Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at der ikke var tilstrækkelig objektiv lægelig dokumentation for en nedsat erhvervsevne på 2/3. Selskabet anførte desuden, at Arbejdsskadestyrelsens vurdering af erhvervsevnetabet ikke var relevant, da den var baseret på andre kriterier.

Klagerens advokat fremsendte Arbejdsskadestyrelsens afgørelse, hvor klagerens erhvervsevnetab var fastsat til 75 %. Selskabet bemærkede hertil, at Arbejdsskadestyrelsen vurderer erhvervsevnetabet ud fra andre kriterier, som ikke kan sammenlignes med vurderingen i forsikringsregi.

Nævnet fandt det efter en gennemgang af sagen, herunder de lægelige oplysninger og oplysningerne om klagerens fleksjobansættelse, bevist, at klagerens erhvervsevne var nedsat med 2/3 fra hans sygemelding i august 2010.

Som følge heraf bestemte nævnet, at Nordea Pension skulle anerkende, at klagerens erhvervsevne er nedsat med 2/3 fra hans sygemelding i august 2010, og skulle yde dækning med fradrag for karensperioden samt tillægge renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.