Afgørelse om afvisning af dækning for ulykkestilfælde grundet manglende årsagssammenhæng

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S, og som klager over, at selskabet har afvist at yde dækning for et anmeldt ulykkestilfælde. Selskabet afviste dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem klagerens gener og ulykkestilfældet.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte, at han den 22. august 2008 kom ud for et uheld i forbindelse med paraglidning i Østrig, hvor han beskadigede lænden. Han mener, at han derved har fået en méngrad på omkring 15 %. Arbejdsskadestyrelsen afviste sagen den 25. januar 2011 med henvisning til, at skaden ikke kunne have sin årsag i paraglidningen, primært fordi klageren først søgte læge ca. 1½ måned efter uheldet.

Klageren anfører, at Tryg Forsikring har truffet sin afgørelse alene med udgangspunkt i Arbejdsskadestyrelsens udtalelse, og da sagen ikke har været forelagt Retslægerådet, bør Trygs afgørelse omgøres. Subsidiært anmoder han om, at Ankenævnet hjemviser sagen til Tryg Forsikring med henblik på forelæggelse for Retslægerådet.

Tryg Forsikring fastholder sin afgørelse og anfører, at méngraden som følge af ulykkestilfældet den 22. august 2008 er mindre end 5 %. Selskabet vurderer, at der ikke er årsagssammenhæng mellem klagerens nuværende gener og ulykkestilfældet. Selskabet henviser til, at klageren først søgte læge mere end en måned efter ulykken, og at det anmeldte traume ikke kunne forårsage de degenerative forandringer i ryggen, som blev påvist få måneder efter uheldet.

Af journalen fra klagerens læge fremgår, at klageren den 22. august 2008 landede hårdt på sædet under paragliding, og at han siden har haft smerter i lænden. Røntgenundersøgelse viste en langstrakt kyfosering i lumbaldelen og lette randudtrækninger/spondylose. MR-scanning viste affladning af lændelordosen og discusdegerative forandringer. En neurologisk speciallægeerklæring konkluderede, at der er mén efter ulykken i form af følger efter traumatisk prolaps med middelsvære lokale smerter og let bevægeindskrækning i lænderyggen.

Arbejdsskadestyrelsen vurderede, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens lændegener, idet klageren først henvendte sig til læge den 3. oktober 2008, og der således ikke i umiddelbar tidsmæssig tilknytning er beskrevet lændesmerter.

Tryg Forsikring har behandlet sagen efter forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikring nr. 0406, hvoraf det fremgår, at forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde, men ikke manglende årsagssammenhæng.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at det anmeldte ulykkestilfælde havde forårsaget et varigt mén på 5 % eller derover, i overensstemmelse med Arbejdsskadestyrelsens vurdering. På denne baggrund kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde dækning. Derfor fik klageren ikke medhold.