Afvisning af yderligere erstatning for rygskade efter fald - manglende årsagssammenhæng og bindende udtalelse fra Arbejdsskadestyrelsen

Klageren har en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at yde yderligere forsikringsdækning for et ulykkestilfælde.

Sagens baggrund

Den 15. maj 2004 faldt klageren på en parkeringsplads og beskadigede sin ryg. Hun anmeldte skaden den 15. maj 2006. Tryg Forsikring udbetalte i 2009 erstatning svarende til en méngrad på 5 %. Selskabet afviser nu at udbetale yderligere erstatning, da Arbejdsskadestyrelsen efterfølgende har fastsat méngraden til under 5 %.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hun den 15. maj 2004 faldt i et hul, da hun skulle undgå en bil. Hun blev kørt på skadestuen og fik flere små rifter/skader. Senere fik hun ondt i ryggen. Hun kontaktede sin læge, som mente, at hun skulle se tiden an. Klageren mener, at Tryg Forsikring afviser sagen på grund af manglende årsagssammenhæng, hvilket hun finder urimeligt, da hun ikke var opmærksom på dette krav dengang. Hun mener, at hendes læge burde have været mere opmærksom på dette.

Klageren fremhæver, at hendes læge i september 2008 udfyldte en FP 410 funktionsattest og svarede nej til, at der var tidligere sygdomme eller andre forhold, som havde indflydelse på hendes tilstand. Hun undrer sig over, hvorfor Tryg Forsikring sendte hende til en speciallæge og bad om hendes lægejournaler tilbage fra 2002, hvis der ikke var årsagssammenhæng mellem hendes gener og faldet.

Klageren kan ikke acceptere, at Tryg Forsikring afslutter sagen med den begrundelse, at der ikke er årsagssammenhæng. Hun modtog et brev den 9. december 2009, hvor Tryg Forsikring anerkendte et varigt mén på 5 % for hendes haleben, men ikke for lænden, hvorfra hun har store gener. Hun har forsøgt at få ændret afgørelsen vedrørende skaden i lænden, men Tryg Forsikring fastholder, at der ikke er årsagssammenhæng.

Klageren ønsker, at Tryg Forsikring opfylder deres side af forsikringsaftalen, således at den skade, hun har fået i lænden, bliver bedømt som en forsikringsskade og ikke henlagt under manglende årsagssammenhæng.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg Forsikring anerkendte hændelsen som et dækningsberettiget ulykkestilfælde, men tog forbehold for årsagssammenhæng mellem klagerens gener og ulykkestilfældet. Selskabet vurderede det varige mén som følge af ulykkestilfældet til mindre end 5 %, da der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de anmeldte gener, primært i lænderyggen, og der ikke var strakssymptomer ifølge de lægelige oplysninger.

Efter at have modtaget klagerens mail, genvurderede selskabet sagen i samråd med deres lægekonsulent og vurderede det varige mén til 5 %. De lagde vægt på, at det fremgik af journalen fra egen læge, at klageren havde været hos lægen den 1. juni 2004 med gener og smerter i halebenet som følge af ulykkestilfældet.

Tryg Forsikring forelagde sagen for Arbejdsskadestyrelsen til uvildig vurdering, og klageren underskrev en samtykkeerklæring om, at Arbejdsskadestyrelsens afgørelse var bindende for begge parter. Arbejdsskadestyrelsen fastsatte det varige mén til mindre end 5 %, idet de ikke fandt årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens lændegener. Arbejdsskadestyrelsen lagde blandt andet vægt på, at der ifølge skadestuejournalen blev konstateret brud på spidsen af lægbenet samt hudafskrabninger i ansigtet, og at en røntgenundersøgelse af lænden viste normale forhold, bortset fra en medfødt misdannelse.

Tryg Forsikring fastholder, at méngraden som følge af ulykkestilfældet er under 5 %, og at der ikke er årsagssammenhæng mellem klagerens lændegener og ulykkestilfældet på grund af manglende strakssymptomer. Selskabet henviser til, at klageren har bevisbyrden for årsagssammenhæng, og at denne bevisbyrde ikke er løftet, hvilket bekræftes af Arbejdsskadestyrelsens uvildige vurderinger.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold. Nævnet finder, at forsikringsselskabet med rette har afvist at udbetale yderligere erstatning, da klageren ved at underskrive en samtykkeerklæring den 16. juni 2010 accepterede, at Arbejdsskadestyrelsens udtalelse om méngradens størrelse er bindende for begge parter. Arbejdsskadestyrelsen fastsatte klagerens varige mén til mindre end 5 % og fandt ikke årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens lændegener.