Sag om afvisning af præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne - SEB Pension

Sagen drejer sig om en forsikret (født i 1964) med en livsforsikring i SEB Pension, der klager over, at selskabet har afvist præmiefritagelse og udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne. Klageren er uddannet elektriker og merkonom.

Baggrund

• Forsikringen dækker, hvis klagerens generelle erhvervsevne nedsættes med mindst 2/3 eller mellem halvdelen og 2/3.
• Ankenævnet for Forsikring har tidligere (i 2010) behandlet sagen og afviste dengang dækning, da klageren ikke havde sandsynliggjort en erhvervsevnenedsættelse på mindst halvdelen.
• Klageren er efterfølgende tilkendt førtidspension med virkning fra 1/11 2010 og har på ny anmodet om dækning, hvilket selskabet har afvist.

Klagerens argumenter

• Klagerens advokat argumenterer for, at de fremlagte ressourceprofiler og lægelige akter viser, at klagerens helbred er et stort problem, og at hans arbejdsevne er væsentligt nedsat.
• Advokaten henviser til, at klageren maksimalt kan arbejde 18 timer ugentligt med behov for pauser, og at hans effektivitet er nedsat til ca. 1/3 af en ordinært ansats.
• Det fremhæves, at den primære barriere for tilknytning til arbejdsmarkedet er klagerens rygklager, og at lægen anser prognosen for hans helbred og funktionsduelighed som ringe.
• Advokaten henviser til en Højesteretsafgørelse (UFR 2011.1083H) og anfører, at selskabet ikke kan afvise dækning alene med henvisning til manglende objektive fund, da diagnosen uspecifikke rygsmerter kan stilles efter en lægefaglig undersøgelse.

Selskabets argumenter

• Selskabet mener, at der ikke er dokumenteret forværringer i klagerens helbredstilstand, der kan begrunde en ændring af Ankenævnets tidligere afgørelse.
• Selskabet fremhæver, at klagerens ressourceprofil er stort set den samme som ved den tidligere behandling af sagen.
• Det anføres, at klagerens arbejdsprøvning som lagermedarbejder ikke er et fornuftigt valg for en person med rygsmerter, og at vurderingen af klagerens formåen er foretaget af klageren selv.
• Selskabet argumenterer for, at førtidspensioneringen i væsentligt omfang er baseret på sociale faktorer (manglende tilknytning til arbejdsmarkedet, økonomisk situation, skilsmisse) og ikke helbredsmæssige forhold.
• Selskabet bestrider, at der er tale om en relevant forværring af klagerens helbredstilstand siden den tidligere afgørelse.

Nævnets flertal fandt, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mellem halvdelen og 2/3 siden 1. april 2011, baseret på speciallægeerklæringen af 31/3 2011 og den seneste arbejdsprøvning. Mindretallet mente ikke, at klageren havde sandsynliggjort en erhvervsevnenedsættelse på mindst halvdelen. Efter stemmeafgivning blev det besluttet, at SEB Pension skulle anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne havde været nedsat med mellem halvdelen og 2/3 siden den 1/4 2011.