Afgørelse om afvist dækning for erhvervsevnetab pga. eksisterende helbredsmæssige forhold ved optagelse i pensionsordning

Sagen drejer sig om en forsikret, der har en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i Sampension KP Livsforsikring A/S. Klageren er utilfreds med, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for et anmeldt tab af erhvervsevnen.

Sagens baggrund

Selskabet afviste dækning, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne, vurderet ud fra helbredsmæssige kriterier, allerede var nedsat med halvdelen den 1. maj 2010, da hun blev optaget i pensionsordningen. Forsikringen dækker tab af erhvervsevne, hvis den generelle erhvervsevne varigt er nedsat med mindst halvdelen.

Klageren, født i 1953 og ufaglært, blev opsagt fra et lederjob i 2006 pga. stress. Hun arbejdede efterfølgende i en tøjbutik og i en kontorfunktion fra 2008 til februar 2011, hvor hun blev opsagt pga. nedskæringer. Hun blev sygemeldt i maj 2011 pga. stress og tilkendt førtidspension pr. 1. august 2012.

Klagerens påstande

Klageren anfører, at uenigheden består i, om hun var syg eller ikke den 1. maj 2010. Hun mener, at Sampension fejlagtigt påstår, at hun har været mere end 50 % syg de sidste 10 år, og at de derfor mener, hun var mere end 50 % syg, da hun startede hos ... den 1. maj 2010. Hun fremhæver, at hun først fik symptomer i oktober-november 2010 og blev sygemeldt den 17. januar 2011, hvor hun blev mere end 50 % syg. Hun påpeger, at hendes sygeprocent gennem arbejdslivet har været omkring 1 %.

Klageren forventer, at Sampension anerkender, at hun er berettiget til pensionsaftalen ved tab af erhvervsevne, der blev etableret ved hendes ansættelse den 1. maj 2010. Hun mener, at forsikringsselskabet har et ansvar for at læse lægejournaler korrekt og ikke misbruge oplysningerne til deres fordel.

Selskabets argumenter

Sampension har vurderet, at klagerens erhvervsevnetab er omfattet af den generelle begrænsning i forsikringsbetingelserne, og at hun derfor ikke har ret til dækning. Selskabet har tilkendt klageren dækning ved erhvervsevnetab fra en tidligere police, men den nuværende sag vedrører en anden police.

Selskabet begrunder sin afvisning med, at klageren ifølge journaloplysninger fra hendes læge har lidt af tilbagevendende depression og svær stress med symptomer på udbrændthed i ca. 15 år. Hun blev afskediget fra et lederjob i 2006 pga. arbejdsrelateret stress og var sygemeldt i ca. 5 måneder. Hun kom på ny i antidepressiv behandling i november 2008. Lægen tilrådede i juni 2010 mindre stress og mere motion. I august 2010 havde klageren det dårligt pga. træthed, snurren i hovedet, dårlig hukommelse og en følelse af pressen i hovedet. Hun blev sygemeldt pga. svær stress den 18. januar 2011 og fratrådte sin stilling i april 2011.

Sampension vurderer, at klagerens erhvervsevnetab var på 50 % allerede på optagelsestidspunktet den 1. maj 2010, og at der er direkte sammenhæng mellem symptomerne før optagelsen og de nuværende symptomer. De har indhentet en udtalelse fra Videncenter for Helbred og Forsikring, som understøtter deres vurdering af klagerens helbredsmæssige forhold på tegningstidspunktet.

Klagerens yderligere bemærkninger

Klageren afviser at have haft svær stress og depressioner i ca. 15 år. Hun erkender at have haft stress i 2006 pga. stor arbejdsbyrde. Hun bestrider, at hun blev fyret fra et efterfølgende job pga. stress, men at det skyldtes en dårlig chef. Hun fremhæver, at hun arbejdede uden problemer frem til oktober/november 2010 og havde en sygeprocent på under 1 % i de år, Sampension påstår, hun var syg af stress. Hun finder det besynderligt, at Sampension først spørger Videncenteret 3 år efter, at forsikringen er tegnet.

Klagerens læge har i et notat oplyst, at der i perioderne 1999-2005 og 2007 og til i dag har været tale om stress/overbelastningssymptomer og ikke egentlig depression, og at forandringerne blev forværret i januar 2011.

Nævnet fandt, at forsikringsselskabet var berettiget til at afvise dækning. Begrundelsen var, at klagerens erhvervsevne allerede var betydeligt nedsat ved optagelsen i pensionsordningen den 1. maj 2010 på grund af hendes psykiske lidelser. Nævnet lagde vægt på, at sygemeldingen i maj 2011 skyldtes en udvikling af de samme lidelser, som var hovedårsagen til erhvervsevnetabet. Derfor var selskabets afslag i overensstemmelse med undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelserne.