Sag om afvisning af dækning for akillesseneskade under ulykkesforsikring

Klageren havde en ulykkesforsikring i Tjenestemændenes Forsikring og klagede over selskabets afvisning af dækning efter en skade på sin akillessene. Klageren anmeldte, at han den 18. juni 2010 beskadigede sin akillessene, da han snublede over en sten i forbindelse med flisearbejde. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klagerens tilstand skyldtes en forudbestående lidelse.

Klagerens påstand

Klageren anførte, at hans akillessene ikke var betændt før ulykken, og at uheldet den 18. juni var den direkte årsag til skaden. Han mente derfor, at han var berettiget til ménerstatning, da han stadig havde gener fra uheldet, herunder manglende evne til at stå på tæer, konstant ømhed og uro i benet.

Selskabets påstand

Selskabet anerkendte oprindeligt skaden som et dækningsberettiget ulykkestilfælde, men efter at klageren fortsat havde gener et år efter ulykken, indhentede selskabet lægelige oplysninger. Selskabet henviste til journalnotater, der indikerede, at klageren havde haft gener fra akillessenen i flere uger forud for ulykken, og at en ultralydsscanning viste tegn på en kronisk inflammatorisk tilstand. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der undtog dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag var bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, samt forværring af følger, der skyldtes en tilstedeværende sygdom. Selskabet fastholdt derfor afvisningen af dækning, da de mente, at klagerens gener hovedsageligt skyldtes den kroniske betændelsestilstand i akillessenen.

Klagerens yderligere bemærkninger

Klageren bestred, at han havde haft smerter i benet i 2-3 uger inden uheldet, og anførte, at smerten var væk efter få dage efter et lægebesøg den 4. juni 2010. Han anførte endvidere, at ultralydsscanningen først blev foretaget flere måneder efter skaden, og at hævelsen af senen kunne skyldes selve skaden og den efterfølgende brug af en støvleskinne.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort en méngrad på mere end 5 % som en direkte følge af ulykken. Nævnet fandt derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale yderligere méngodtgørelse, da det ikke var tilstrækkeligt bevist, at ulykken havde medført et varigt mén i tilstrækkelig grad.