Tvist om årsagssammenhæng og méngrad efter trafikulykke

Denne sag drejer sig om en forsikringstagers ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S, hvor forsikringstageren har indsendt to klageskemaer til Ankenævnet for Forsikring. Den første klage omhandler, hvorvidt selskabet ved sin anerkendelse af et ulykkestilfælde (færdselsuheld) den 26. september 2009 også har anerkendt årsagssammenhæng mellem hendes nuværende gener og ulykkestilfældet. Den anden klage vedrører grundlaget for fastsættelsen af méngraden efter det anmeldte ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

Forsikringstageren anmeldte skader efter en trafikulykke den 26. september 2009. Hun argumenterer for, at Tryg Forsikring ved breve af 12. oktober 2009 og 11. november 2009 anerkendte årsagssammenhængen mellem ulykken og de diagnosticerede skader. Hun mener, at selskabet efterfølgende har trukket denne anerkendelse tilbage på et urimeligt grundlag, især med henvisning til en påvirkningsberegning (PC-Crash test), som hun anser for at være ensidig og ukontrollerbar.

Tryg Forsikring afviser at have anerkendt årsagssammenhæng mellem forsikringstagerens nuværende gener og ulykkestilfældet. Selskabet fremhæver, at deres anerkendelse af ulykken var betinget af, at generne ud fra en lægelig vurdering kunne tilskrives uheldet og ikke skyldtes andre forhold, herunder forudbestående lidelser. Selskabet henviser til, at vurderingen af årsagssammenhæng først kan ske, når der er klarhed over de varige gener.

Forsikringstageren ønsker en juridisk vurdering af, om Tryg Forsikring har afgivet et bindende dækningstilsagn vedrørende årsagssammenhængen mellem ulykken og de anmeldte skader. Hun anfører, at selskabet har udvist passivitet og dermed bestyrket hendes forventning om, at de ville opfylde deres dækningstilsagn.

Selskabet har ikke fremsat bemærkninger vedrørende klagen over grundlaget for fastsættelsen af méngraden, men henviser til, at dette spørgsmål er til behandling i Arbejdsskadestyrelsen.

Nævnet fandt, at selskabet ved sine breve af 12/10 og 11/11 2009 til klageren havde taget forbehold for årsagsforbindelse, og at selskabet derfor ikke havde givet klageren et ubetinget dækningstilsagn. Selskabet havde således ikke afskåret sig fra at påberåbe manglende årsagssammenhæng.

Det lå uden for nævnets kompetenceområde at bestemme, hvilke oplysninger Arbejdsskadestyrelsen og/eller eventuelle speciallæger skulle tillægge betydning. Hvis klageren var utilfreds med selskabets méngradsvurdering, kunne der indgives særskilt klage herover.

Ankenævnet bestemte, at klageren ikke fik medhold.