Tvist om méngrad efter hestespark: Spørgsmål om årsagssammenhæng mellem ulykke og lænderygsmerter

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende fastsættelsen af varigt mén efter en ulykkesforsikringssag.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev den 11. august 2016 sparket af en hest, hvilket resulterede i en punkteret lunge og flere ribbensbrud på højre side. Efterfølgende udviklede klageren smerter i ryg og lænd, som han ikke havde haft før ulykken. Han forklarede, at den høje dosis smertestillende medicin under og efter sygehusopholdet maskerede disse smerter i starten. En speciallægeerklæring fra november 2017 viste let hældning i lændecolumna og let kyfosering. Klageren er siden oktober 2018 tilkendt fleksjob på grund af indskrænket fysisk aktivitet og nedsat livskvalitet.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande

Klageren godtager ikke selskabets vurdering af, at ryg- og lændeskaderne ikke skulle være opstået i forbindelse med ulykken. Han ønsker erstatning for sine kroniske ryg- og lændesmerter, som han mener har nedsat hans livskvalitet og fysiske aktivitet betydeligt. Han har anført, at hans méngrad burde være mindst 30 % for skulder, ribben, lænd og ryg, og finder det uforståeligt, at selskabet fastholder 18 % mén, selv efter at have anerkendt skade på ryg og lænd.

Selskabets argumenter

Selskabet har behandlet sagen efter forsikringsbetingelserne 0406 for ulykkesforsikring. De udbetalte acontoerstatning for varigt mén på 8 % i oktober 2017, og yderligere acontoerstatning svarende til 12 % i november 2017. Efter en neurokirurgisk speciallægeerklæring fra januar 2018 fastsatte selskabet det varige mén til 18 %. Denne vurdering lagde vægt på følger efter ribbensbrud, daglige smerter, uden nedsat lungefunktion, samt daglige lænderygsmerter og ubehag med føleforstyrrelser og kramper omkring skulderbladet.

Efter klagerens indbringelse af sagen for Ankenævnet, forelagde selskabet sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). AES fastsatte i sin vejledende udtalelse af 27. september 2018 klagerens samlede varige mén til 18 %, hvoraf 10 % blev tilskrevet ribbensbrud og 8 % til nedsat bevægelighed i højre skulder. AES vurderede dog, at der ikke var årsagssammenhæng mellem klagerens lænderyggener og ulykkestilfældet, idet der ikke forelå oplysninger om strakssymptomer, og klageren først klagede over lænderygsgener ved fysioterapeut den 14. november 2016 (Ankenævnet har dog noteret, at datoen rettelig er den 14. september 2016). Selskabet fastholdt på baggrund af AES's udtalelse en méngrad på 18 %. Selskabet har dog over for nævnet anført, at det fortsat anerkender, at klagerens lænderyggener er en følge af ulykken, men mener fortsat, at klageren ikke er berettiget til yderligere erstatning end de 18 %.

Relevant dokumentation

Sagen indeholder flere speciallægeerklæringer og journaloplysninger:

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at selskabet, Tryg Forsikring A/S, skal anmode Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om en ny vejledende udtalelse om méngraden efter det anmeldte ulykkestilfælde. Denne udtalelse skal lægge til grund, at der er årsagssammenhæng mellem klagerens lænderyggener og ulykken. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet har lagt til grund, at selskabet nu anerkender, at klagerens lænderyggener er en følge af ulykken den 11. august 2016. Når dette lægges til grund, finder nævnet det antageliggjort af klageren, at hans méngrad som følge af ulykken kan være højere end de 18 %, som selskabet hidtil har fastsat. Nævnet har blandt andet lagt vægt på det oplyste om omfanget af klagerens lænderyggener, og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring tidligere har fastsat klagerens méngrad til 18 % på et grundlag, hvor der er bortset fra lænderyggenerne.