Tvist om dækning for tab af erhvervsevne: Vurdering af indtægt i fleksjob og specifik erhvervsevne som fisker

En forsikringstager, der tidligere arbejdede som fisker, klagede over, at hans forsikringsselskab, SEB Pension, afviste at yde fortsat dækning for tab af erhvervsevne efter en piskesmældsskade i 2011. Selskabet havde oprindeligt ydet dækning i en begrænset periode, men stoppede udbetalingerne med den begrundelse, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 50 %, som krævet i betingelserne.

Sagen havde tidligere været behandlet af Ankenævnet, som i maj 2013 gav selskabet medhold, da det på daværende tidspunkt ikke var tilstrækkeligt dokumenteret, at erhvervsevnen var nedsat i dækningsberettigende grad.

Genoptagelse af sagen og nye omstændigheder

Klageren anmodede om at få sagen genoptaget, da han i mellemtiden var blevet visiteret til og ansat i et fleksjob på 6 timer om ugen. Hans samlede indtægt i fleksjobbet, inklusiv offentlige tilskud til arbejdsgiveren, var på kr. 19.372,38 om måneden.

Klagerens påstande:

• Erhvervsevnetabet skulle vurderes i forhold til hans tidligere erhverv som fisker med 30 års erfaring, hvor indtægten var betydeligt højere.
• Hans nuværende indtægt i fleksjobbet udgjorde under halvdelen af, hvad en fisker med tilsvarende erfaring tjener.
• Selskabets betingelse om at medregne offentlige tilskud i fleksjobindtægten umuliggjorde i praksis dækning fra forsikringen.

Selskabets påstande:

• Sagen var allerede afgjort, og de nye oplysninger om fleksjob ændrede ikke på den helbredsmæssige vurdering.
• Klagerens erhvervsevne skulle vurderes i forhold til en ufaglært arbejder, ikke hans specifikke, tidligere job som fisker, med henvisning til retspraksis.
• Med en indtægt på kr. 19.372,38 tjente klageren mere end halvdelen af, hvad en rask, ufaglært arbejder i samme område ville tjene, og opfyldte derfor ikke den økonomiske betingelse for dækning.
• Et tillæg til forsikringsbetingelserne fra 2006 specificerede, at offentlige tilskud i forbindelse med f.eks. fleksjob skulle medregnes i indtægten ved opgørelse af et eventuelt tab.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold

Ankenævnet fandt ikke, at klageren fik medhold i sin klage. Afgørelsen er baseret på en samlet vurdering af sagens oplysninger med følgende centrale begrundelser:

• Specifik vs. Generel Erhvervsevne: Nævnet fandt det ikke bevist, at der var indgået en bindende aftale om, at forsikringen skulle dække tabet af klagerens specifikke erhvervsevne som fisker. Vurderingen skulle derfor baseres på hans generelle erhvervsevne.

• Inkludering af offentlige tilskud: Efter at have gennemgået selskabets brev fra september 2006, fandt nævnet ikke grundlag for at tilsidesætte forsikringsbetingelsernes bestemmelse om, at offentlige tilskud til arbejdsgiver (som ved fleksjob) skal medregnes i klagerens indtægt efter skaden.

• Samlet vurdering: På baggrund af ovenstående, og under hensyntagen til klagerens uddannelse, alder, erhvervserfaring og den samlede indtægt fra fleksjobbet, konkluderede nævnet, at klageren ikke havde bevist, at hans erhvervsevne var nedsat i en grad, der berettigede til dækning under forsikringen.