Afvisning af udbetaling for kritisk sygdomsforsikring grundet karensbestemmelse ved prostatakræft

Klageren havde en kritisk sygdomsforsikring i Skandia Danmark og klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen i forbindelse med prostatakræft. Selskabet afviste med henvisning til en karensbestemmelse i forsikringen, hvorefter dækningen bortfalder, hvis den forsikrede indtil 7 år før forsikringens ikrafttræden har fået stillet en kræftdiagnose eller har modtaget behandling/gået til kontrol for en kræftsygdom. Klagerens forsikring trådte i kraft den 1. juni 2009.

Klagerens argumenter

Klageren anførte, at Skandias forsikringsbetingelser var uklart formulerede, særligt formuleringen 'modtaget behandling/gået til kontrol'. Han mente, at 'kontrol' først var relevant efter en behandling, og at helbredsundersøgelser alene ikke burde betegnes som 'kontrol'. Klageren fremhævede, at undersøgelser på Rigshospitalet i 2007 konkluderede, at hans risiko for prostatakræft ikke var forskellig fra baggrundsbefolkningens. Han mente, at Skandia misbrugte det forhold, at han efterfølgende selv valgte at få taget regelmæssige PSA-blodprøver.

Selskabets argumenter

Selskabets advokat bemærkede, at klageren havde ansøgt om udbetaling efter at have fået stillet diagnosen prostatakræft den 10. august 2009. Klageren havde tidligere været igennem et undersøgelsesforløb i 2005 og 2006 uden diagnose. Journalnotater viste, at klageren i perioden 2006-2007 jævnligt havde gået til kontrol for PSA-tal og udtagelse af biopsier. Selskabet fastholdt afslaget med henvisning til, at klageren i perioden 2006-2007 gik til kontrol for en potentiel kræftsygdom, som efterfølgende viste sig at være til stede. Selskabet henviste også til, at klageren fra 2002 til 2004 var til kontrol efter sin operation for testikelkræft i 1999.

Yderligere oplysninger fra selskabet

Selskabet indhentede supplerende lægelige oplysninger, der viste, at klageren den 10. juni 2004 var til 'afsluttende kontrol for cancer' efter operationen for testikelkræft. Selskabet fastholdt afslaget med henvisning til, at klagerens kontrolforløb i 2002 til juni 2004 var udtryk for kontrol for kræftsygdom inden for syv år forud for forsikringens ikrafttræden.

Nævnet fandt, at da klageren gik til kontrol frem til 2004 efter sin testikelkræftsygdom, og dette tidspunkt ligger mindre end 7 år før forsikringens ikrafttræden, kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet med henvisning til karensbestemmelsen i forsikringsbetingelserne havde afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med den hos klageren i 2009 diagnosticerede prostatakræftsygdom. Nævnet kunne herefter ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen, og klagen blev derfor ikke taget til følge.