Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter faldulykke

Klageren har en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at udbetale erstatning for et ulykkestilfælde den 4. august 2008, hvor hun pådrog sig et hovedtraume.

Selskabet afviser at yde dækning, da de mener, der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens ansigtsspasmer, og at ulykken ikke har forårsaget en méngrad på 5 % eller derover.

Sagens omstændigheder

Klageren faldt over et tov og slog ansigtet mod en stenmole, hvilket resulterede i bløddelsskader og hævelse. Efterfølgende udviklede hun ufrivillige bevægelser i venstre side af ansigtet.

Et andet selskab vurderede et varigt mén på 8 % på baggrund af en funktionsattest. En neurologisk undersøgelse viste spasmer i ansigtet og en medfødt misdannelse (Arnold-Chiari type 1), som dog ikke relateres til uheldet.

Tryg Forsikring tilbød forelæggelse for Arbejdsskadestyrelsen, som vurderede, at der ikke var sandsynlig årsagssammenhæng mellem ulykken og generne, og fastsatte méngraden til under 5 %.

Klagerens påstande

Klageren kræver, at selskabet anerkender årsagssammenhæng og udbetaler erstatning svarende til det, det andet selskab har vurderet. Hun anfører, at hun har en livslang lidelse med daglige smerter og gener som følge af ulykken.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholder sin afgørelse og henviser til Arbejdsskadestyrelsens vurdering og nævnets praksis i lignende sager.

Nævnets vurdering

Nævnet bemærker, at der er forskellige vurderinger fra speciallæger og Arbejdsskadestyrelsen vedrørende årsagssammenhængen.

Nævnet finder, at den foreliggende tvist ikke kan afgøres uden en egentlig bevisførelse vedrørende spørgsmålet om årsagsforbindelse. En sådan bevisførelse kan ikke ske for nævnet, men bør i givet fald ske ved domstolene.

Afgørelse

Nævnet kan ikke afgøre sagen.