Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom efter påstået hjernebetændelse

Klageren har en gruppelivsforsikring i Forenede Gruppeliv og klager over, at selskabet har afvist dækning for en anmeldt kritisk sygdom. Selskabet begrunder afvisningen med, at klageren ikke har fået stillet en dækningsberettigende diagnose.

Sagens omstændigheder

Klageren blev henvist til neurologisk speciallæge på grund af længerevarende hovedpine. Speciallægen fandt ved undersøgelse i januar 2010, at klageren havde en trykkende fornemmelse i hovedet, var svimmel og havde svært ved at huske og koncentrere sig. Speciallægen overvejede virusencefalit, men fandt ikke tegn på alvorlig intrakraniel lidelse. Der blev bestilt EEG og CT-scanning.

Efterfølgende CT-scanning og EEG viste normale forhold. Klageren havde fortsat daglig hovedpine, kvalme og svimmelhed. Speciallægen fandt fortsat ikke en klar diagnose og overvejede migræne. Klageren var til kontrol i april 2010, hvor symptomerne var stort set uændrede, men dog lidt bedre end ved sygdommens start. Speciallægen forventede, at klageren ville være i sin habitualtilstand inden for et halvt år.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren ønsker, at Forenede Gruppeliv anerkender, at hun har en dækningsberettigende kritisk sygdom, da hun har fået en varig kognitiv skade, som medfører en lav livskvalitet. Hun anfører, at neurologen ved første undersøgelse var overbevist om, at det var hjernebetændelse, der forårsagede hendes gener. Hun undlod spinalvæskeundersøgelse, da hun vidste, hvor smertefuld den er, og ikke var klar over, at det kunne blive et forsikringsspørgsmål. Klagerens læge har oplyst, at klageren efter kliniske tegn på virusencefalitis har udviklet kronisk hovedpine og svimmelhed samt kognitive forstyrrelser. Lægen skønner, at der er tale om alvorlige følger efter hjernebetændelse.

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet fastholder afvisningen, da diagnosekravene i forsikringsbetingelserne ikke er opfyldt. Selskabet henviser til, at der ikke er påvist mikrober i spinalvæsken, eller foretaget en spinalvæskeundersøgelse med påvisning af tydelig inflammatorisk reaktion. Selskabet fremhæver, at klageren ikke ønskede at få foretaget en lumbalpunktur (spinalvæskeundersøgelse), og at der ved kontrol i april 2010 fortsat ikke var en klar diagnose.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hun har fået stillet en diagnose, der opfylder betingelserne for udbetaling af forsikringssummen. Dette skyldes, at der ikke er foretaget en undersøgelse, der påviser mikrober i spinalvæsken, eller en spinalvæskeundersøgelse, der påviser tydelig inflammatorisk reaktion, herunder forhøjet antal hvide blodlegemer og protein. På det foreliggende grundlag kan nævnet derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning. Klageren får derfor ikke medhold.