Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning for skulderskade

Klageren har en ulykkesforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at dække et anmeldt ulykkestilfælde. Selskabet afviser dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens skuldergener.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte en skade den 11/3 2010, hvor han oplyste, at han den 24/5 2008 lavede et 70 mm hul gennem sin hussokkel med en borehammer, da han pludselig fik en stor smerte i højre skulder og ikke kunne arbejde videre. Han mente, at den direkte årsag var overanstrengelse af muskler og sener.

Selskabet anmodede om yderligere oplysninger, og klageren svarede den 21/4 2010, at boret satte sig fast, og han fik et vrid i arm og skulder, da borehammeren fortsatte med at køre. Han fik overbalance, men faldt ikke. Han mærkede smerte med det samme, men troede, det ville gå over.

Selskabet rekvirerede lægejournaler og journal fra kiropraktor. Af kiropraktorens journal fremgår det, at klageren havde haft smerter i højre skulder i et par måneder forud for hændelsen. Privathospitalets journaler beskriver tiltagende smerter i højre skulder og en mulig relation til arbejde med lufthammer. Speciallæge i reumatologi noterede i december 2008, at klageren havde smerter siden foråret, var behandlingsresistent og havde rotator cuff tendinit samt subakromielt bursit, men intet kendt traume i anamnesen. H. hospitals journal fra december 2009 beskriver en degenerativ læsion i rotator cuff'en, som blev opereret i marts 2009. Efterfølgende opstod der smerter og nedsat kraft efter at have løftet en indkøbspose.

Selskabet afviste dækning den 15/10 2010 med henvisning til, at der ifølge journaloplysningerne ikke er dokumenteret et ulykkestilfælde.

Klageren klagede over afgørelsen den 28/10 2010 og anførte, at overrivningen af senen skyldtes ulykken med borehammeren. Han beskrev et længere behandlingsforløb med læge, kiropraktor, massage, blokader, MR-scanning, operation og akupunktur.

Selskabet fastholdt sin afgørelse den 2/11 2010.

Klageren kræver, at selskabet anerkender hændelsen som et ulykkestilfælde og udbetaler erstatning for méngraden.

Selskabet fastholder sin afgørelse og anfører, at klageren allerede forud for hændelsen havde udviklet smerter i højre skulder, og at der er konstateret degenerative forandringer i skulderen. De mener derfor ikke, at der er årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens skuldergener.

Nævnet fandt det tilstrækkeligt sandsynliggjort, at klageren i forbindelse med arbejdet med borehammeren pådrog sig en skulderskade ved overbelastning af senen, da boret satte sig fast. Nævnet fandt det endvidere sandsynliggjort, at den senere ruptur af senen er en følge af ulykkestilfældet den 24/5 2008. Nævnet fandt på baggrund heraf, at hændelsesforløbet opfylder forsikringsbetingelsernes krav om pludselighed og årsagssammenhæng.

Nævnet fandt, at selskabet ikke havde bevist, at der var forudbestående gener i skulderen, eller at have godtgjort, at hovedårsagen til klagerens gener er en forudbestående lidelse i skulderen.

Nævnet fandt derfor, at klagerens tilskadekomst er omfattet af den tegnede ulykkesforsikring.

Som følge heraf bestemmes:

Selskabet, Alm. Brand Forsikring A/S, skal anerkende, at klagerens skulderskade er sket ved et dækningsberettigende ulykkestilfælde.