Sag om afvist ulykkesforsikring efter fald under træning

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager (FT) og Købstædernes Forsikring GS vedrørende dækning under en privat ulykkesforsikring efter en hændelse den 19. december 2020.

Sagens baggrund og hændelsesforløb

Klageren anmeldte den 6. januar 2021 en skade, der ifølge ham opstod under træning den 19. december 2020. Han forklarede, at han snublede/gled på grus/småsten på fliserne, da han forsøgte at hæve sig op i armene, og derved overanstrengte/skadede sin højre hånd. Han vågnede pludseligt i løbet af natten med stærke smerter. De første lægekontakter den 20. december 2020 (hospital1), 22. december 2020 (kiropraktor1) og 25. december 2020 (lægevagten) beskrev smerter i skulder/arm, men angav ingen forudgående traume eller væsentlig aktivitet som årsag til generne. Diagnoser som skulderneuritis (virusinfektion) blev foreslået af selskabets lægekonsulent.

Selskabets afvisning og argumentation

Købstædernes Forsikring GS afviste dækning med henvisning til, at de anmeldte gener ikke opfyldte kriterierne for et "ulykkestilfælde" i henhold til forsikringsvilkårenes afsnit 6.6.1, der definerer et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager varige mén eller død". Selskabet henviste desuden til vilkårenes afsnit 6.7.1 og 6.7.3, som udelukker dækning for tilstande, der skyldes sygdom eller sygelige forandringer, samt følger af sygdomme fra mikroorganismer. Selskabet fastholdt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at generne var en direkte følge af et ulykkestilfælde, og påpegede manglende dokumentation for et traume i de tidsnære lægelige oplysninger. Patienterstatningen afviste ligeledes erstatning med henvisning til, at betingelserne i Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, og Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 20, stk. 1, ikke var opfyldt, da skaden ikke med overvejende sandsynlighed var en følge af behandlingen eller undersøgelsen.

Klagerens indsigelser og yderligere oplysninger

Klageren fastholdt, at skaden var traumeudløst og ikke skyldtes overanstrengelse. Han anførte, at hospitalspersonalet ikke havde lyttet til hans klager over hånd-, arm- og skulderskader og i stedet fokuserede på andre diagnoser. Han fremlagde yderligere lægelige oplysninger, herunder en neurologisk undersøgelse fra april 2021, der for første gang nævnte et fald i forbindelse med træningen, og en reumatologs udtalelse fra august 2022, der konkluderede, at skademekanismen med fald på strakt arm netop udløser den påviste læsion (delvis seneruptur i supraspinatus). Klageren søgte erstatning og refusion af udlæg.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring har lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i sin genvurdering af 10. juni 2024 har vurderet klagerens varige mén til mindre end 5 %. Denne vurdering er baseret på, at der ikke er godtgjort en årsagssammenhæng mellem klagerens aktuelle gener og den anmeldte hændelse. Nævnet har især fremhævet, at de tidsnære lægelige oplysninger ikke indeholder information om et forudgående traume eller væsentlig aktivitet som årsag til klagerens gener. Dette understøttes af journalnotater fra hospital1 af 20. december 2020, hvoraf det fremgår, at der "Intet forudgående traume, ej hellere voldsom aktivitet for nylig" blev konstateret. Ligeledes fremgår det af journal fra kiropraktor1 af 22. december 2020, at årsagen til smerterne var "UKÅ, måske efter træning i romaskine", og fra Lægevagten af 25. december 2020, at der "Intet kendt traume eller overbelastning" var til stede. Ankenævnet finder, at klagerens øvrige anbringender, herunder udtalelsen fra reumatolog af 29. august 2022, ikke kan føre til et andet resultat.