PensionDanmark – Afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom (blodprop i hjertet)

Sagen drejer sig om en forsikrets klage over PensionDanmarks afvisning af at udbetale et engangsbeløb ved visse kritiske sygdomme i forbindelse med en blodprop i hjertet konstateret i januar 2010.

Sagens omstændigheder

• Klageren havde tidligere haft en blodprop i hjertet i 1999.
• PensionDanmark afviste udbetaling med henvisning til, at klageren tidligere havde fået stillet samme diagnose, og at diagnosen derfor ikke er omfattet af forsikringen, jf. forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 5.
• Klageren mener, at blodproppen i 1999 ikke har noget at gøre med den i 2010.

Parternes argumenter

• Klageren: Anfører, at de to blodpropper (1999 og 2010) intet har med hinanden at gøre, og at han derfor er berettiget til udbetaling.
• PensionDanmark: Fastholder afslaget med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 5, idet der ikke kan udbetales engangsbeløb, når der er tale om to diagnoser inden for samme diagnosegruppe. Selskabet anfører desuden, at det også omfatter dækningsberettigede diagnoser, der er stillet før, medlemmet blev omfattet af forsikringen ved visse kritiske sygdomme.

Ankenævnet bestemmer, at PensionDanmark skal anerkende, at de ikke med den angivne begrundelse har været berettiget til at afvise at udbetale forsikringssummen i anledning af blodproppen i januar 2010. Selskabet skal derfor genoptage sagen og yde klageren dækning i overensstemmelse med de forsikringsbetingelser, som var gældende på diagnosetidspunktet.

Nævnet begrunder afgørelsen med, at selskabet fejlagtigt har henvist til forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 5, som trådte i kraft efter diagnosetidspunktet. De forsikringsbetingelser, der var gældende på diagnosetidspunktet, tillader kun afvisning af dækning, hvis der tidligere er udbetalt engangsbeløb inden for diagnosegruppen, hvilket ikke er tilfældet.