Afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom grundet tidligere kræftdiagnose

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der er omfattet af en forsikring med dækning ved kritisk sygdom i PensionDanmark. Klageren anmeldte en kritisk sygdom (kræft) og forventede udbetaling af forsikringssummen, men selskabet afviste dette. Selskabet begrundede afslaget med, at klageren tidligere havde fået stillet en kræftdiagnose, før forsikringen trådte i kraft.

Klagerens påstand

Klageren anfører, at hun blev kunde hos PensionDanmark den 1. maj 2005, og at hendes forsikring dækker udbetaling af et engangsbeløb på 100.000 kr. ved kritisk sygdom. Hun fik konstateret tyktarmskræft den 11. maj 2010, men PensionDanmark afviste udbetaling med henvisning til, at hun i 1996 havde haft brystkræft, altså før hun blev omfattet af forsikringen i 2005. Klageren fremhæver, at tyktarmskræft ikke er afledt af brystkræft, men er to forskellige sygdomme. Hun mener, at betingelserne for udbetaling er opfyldt, da hun ikke havde fået stillet diagnosen tyktarmskræft, før hun blev omfattet af forsikringen, og at hun aldrig tidligere har modtaget erstatning for kritisk sygdom gennem PensionDanmark.

Selskabets argumentation

PensionDanmark anfører, at klageren blev omfattet af forsikringen den 1. maj 2005. Efter at have modtaget en ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme, begrundet i diagnosen tyktarmskræft stillet den 11. maj 2010, konstaterede selskabet, at klageren i 1996 var blevet opereret for brystkræft. Selskabet afslog udbetalingen, da klageren tidligere havde haft kræft (i 1996), før hun blev omfattet af forsikringen. Da tyktarmskræft er i samme diagnosegruppe som den tidligere diagnose (ondartet kræft), er klageren ifølge selskabet ikke berettiget til udbetaling. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 5 og 10, som fastslår, at der ikke kan udbetales engangsbeløb, hvis diagnosen er stillet før forsikringens ikrafttræden, eller hvis der tidligere er stillet en diagnose inden for samme diagnosegruppe. Selskabet fastholder, at det alene er afgørende, at der objektivt er konstateret en diagnose før tidspunktet for indtræden i PensionDanmark, og at det er uden betydning, at klageren var erklæret rask på tidspunktet for indtræden.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke fik medhold. Nævnet begrundede afgørelsen med, at klageren forud for forsikringens tegning havde fået konstateret kræft. I medfør af forsikringsbetingelsernes § 15 var hun derfor afskåret fra at få dækning for senere kræftdiagnoser, der blev stillet i forsikringstiden. Dette gjaldt, selvom klageren i mellemtiden måtte være færdigbehandlet, og selvom der måtte være tale om en helt anden kræftdiagnose.