Danica Pension: Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom efter hjernerystelse

Sagen drejer sig om en forsikret, der har en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Danica Pension. Klageren anmeldte en skade og klagede over, at selskabet afviste at udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

• Klageren havde i 1997 været ude for et skiuheld, hvor han pådrog sig en kraftig hjernerystelse.
• I 2001 anmeldte klageren tab af erhvervsevne, og Danica Pension bevilgede udbetaling herfor.
• En neuropsykologisk undersøgelse fra 2004 viste, at klageren havde pådraget sig en hjerneskade som følge af faldet.
• I 2010 spurgte klageren til sin dækning ved visse kritiske sygdomme, men Danica Pension afviste, at der var tale om en dækningsberettigende kritisk sygdom.

Parternes argumenter

• Klageren klagede over, at der ikke var sket udbetaling af dækningen ved visse kritiske sygdomme.
• Danica Pension fastholdt, at der ikke var tale om en sygdom eller diagnose, der gav ret til udbetaling, da den stillede diagnose ikke fremgik af listen over dækningsberettigede diagnoser i forsikringsbetingelserne.

Fremlagt dokumentation

• Neuropsykologisk erklæring, der beskrev klagerens kognitive funktion efter ulykken.
• Journaludskrift fra speciallæge i almen medicin, der beskrev klagerens forløb og udredning.

Ankenævnet fandt, at det ikke var bevist, at klageren havde fået stillet en diagnose, der opfyldte betingelserne for udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom. På baggrund af det foreliggende grundlag kunne nævnet derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Derfor fik klageren ikke medhold.