Afslag på udbetaling for kritisk sygdom grundet manglende påvisning af blodprop på scanning

Sagen omhandler en tvist mellem klageren og Danica Pension vedrørende udbetaling af dækning for kritisk sygdom efter en diagnosticeret blodprop i hjernen.

Klageren var involveret i en bilulykke den 2. november 2017 og blev efterfølgende diagnosticeret med en blodprop i hjernen. På baggrund af denne diagnose anmodede klageren om udbetaling fra sin forsikring mod kritisk sygdom.

Danica Pension afviste udbetalingen. Selskabet henviste til, at klageren ikke opfyldte kriterierne for udbetaling af dækning for blodprop i hjernen eller hjerneblødning, som specificeret i forsikringsbetingelserne. Selskabet fremhævede, at hverken CT-scanningen (2. november 2017) eller MR-scanningen (3. november 2017) viste tegn på blodprop eller blødning, hvilket er et afgørende krav for dækning ifølge betingelserne.

Klagerens advokat argumenterede for, at diagnosen blodprop i hjernen var stillet af læger, og at fraværet af synlige tegn på scanninger ikke nødvendigvis udelukker en blodprop. Det blev anført, at scanninger ikke altid kan påvise små skader eller skader tidligt i forløbet, men at lægerne alligevel havde stillet diagnosen. Klageren ønskede konkret udbetaling af dækningen ved kritisk sygdom.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet for Forsikring kan ikke kritisere selskabets afgørelse. Begrundelsen herfor er, at forsikringsbetingelserne af 1. juni 2016 for dækning ved kritisk sygdom, specifikt under punkt 6 om blodprop i hjernen eller hjerneblødning, fastslår, at skaden "skal være påvist ved en CT/MR- scanning".

Da de foretagne CT- og MR-scanninger af klageren ikke viste tegn på blodprop eller hjerneblødning, er dette afgørende krav i forsikringsbetingelserne ikke opfyldt.