Afvisning af dækning for kritisk sygdom: Blodprop i hjerte og Takayasus arteritis

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har tegnet en forsikring for kritisk sygdom i AP Pension, og som klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning i forbindelse med flere anmeldte kritiske sygdomme.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 9. februar 2007 en blodprop i lysken eller i højre ben. Selskabet afviste dækning den 24. april 2007, da denne diagnose eller operation ikke var omfattet af diagnoselisten over kritiske sygdomme.

Den 2. oktober 2007 anmeldte klageren, at hun var blevet diagnosticeret med åreforkalkning med tillukning af hjertets kranspulsåre. Selskabet indhentede hospitalsjournaler, som viste, at en hjerteskintigrafi var normal, men at klageren vedvarende havde hyppige anstrengelsesrelaterede trykkende smerter henover thorax med udstråling til begge arme. En KAG viste tillukning af højre koronararterie. Selskabet afviste dækning den 25. oktober 2007, da det ikke var muligt at behandle klagerens forsnævring i hjertearterien kirurgisk.

Klageren anførte den 7. november 2007, at hun den 16. august 2007 var blevet oplyst om, at hun var indlagt grundet en blodprop i hjertet. Selskabet genoptog sagen, men fastholdt afgørelsen den 18. december 2007, da både EKG og blodprøver afkræftede diagnosen blodprop i hjertet.

Den 18. august 2009 anmeldte klageren, at hun var blevet diagnosticeret med Takayasus arteritis. Selskabet afviste dækning den 4. september 2009, da diagnosen ikke er omfattet af forsikringsdækningen.

Klagerens påstande

Klageren har over for nævnet den 28. oktober 2010 krævet udbetaling ved kritisk sygdom, idet hun anfører, at hun har en tilstoppet højre coronararterie og dermed har haft en blodprop i hjertet, og at hun ikke er blevet revaskulariseret, ikke pga. manglende 'sygdom', men pga. mulighederne for behandling ikke endnu har været til stede. Klageren mener sig berettiget til erstatning for kritisk sygdom.

Selskabets argumenter

Selskabet har over for nævnet den 17. november 2010 fastholdt sin afgørelse. Selskabet anfører, at diagnosen 'Blodprop i hjertet' ikke er stillet, ligesom der heller ikke er dokumentation for, at kriterierne om 'nytilkomne elektrokardiografiske forandringer: forenelige med diagnosen akut myokardieinfarkt' og 'signifikant forhøjelse af blodværdierne for relevante enzymer først og fremmest CKMB' er tilstede. Da tilstanden ikke er fundet så kritisk, at der er forsøgt revaskularisering, er betingelserne for udbetaling efter § 2C heller ikke opfyldt.

Nævnet finder, efter gennemgang af sagen og de vedlagte journaludskrifter, at det ikke er godtgjort, at betingelserne for udbetaling af forsikringssummen som følge af blodprop i hjertet eller planlagt eller udført bypass operation for koronarsklerose er opfyldt. Herudover er den sidst anmeldte diagnose Takayasus arteritis ikke omfattet af forsikringens dækningsberettigende diagnoser. Nævnet kan derfor på det foreliggende grundlag ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.