PFA Pensions afvisning af ulykkesforsikringskrav grundet forældelse

Klageren havde en ulykkesforsikring i PFA Pension og klagede over selskabets afvisning af at dække en ulykke, der skete den 24. juli 2003. Selskabet afviste dækning, da de mente, at kravet var forældet ifølge den tidligere gældende Forsikringsaftalelovens § 29, da ulykken først blev anmeldt den 12. maj 2010.

Sagens omstændigheder

Den 24. juli 2003 var klageren involveret i en motorcykelulykke, hvor han slog sit venstre knæ og skulder. Han blev undersøgt på sygehuset, hvor der blev fundet tegn på kvæstelser, men ingen grund til yderligere undersøgelse.

Den 4. august 2003 henvendte klageren sig igen på sygehuset på grund af vedvarende smerter.

Den 29. august 2003 anmeldte klageren ulykken til Topdanmark Forsikring A/S, hvor han også havde en ulykkesforsikring, men ulykken blev ikke anmeldt til PFA Pension på dette tidspunkt.

Klageren blev undersøgt igen den 22. september 2003, hvor der blev konstateret en slap intraartikulær ansamling i venstre knæ. En MR-scanning den 5. november 2003 viste en ruptur af bagerste korsbånd og forandringer i laterale kollaterale ligament.

Den 19. december 2003 blev der foretaget artroskopi af klagerens venstre skulder, og den 21. januar 2004 blev der foretaget artroskopi af venstre knæ, hvor man fandt en god overensstemmelse mellem MR-fund og artroskopi med et slapt forreste korsbånd som følge af læsion af bageste korsbånd.

En speciallæge i ortopædkirurgi udarbejdede en erklæring den 24. august 2004, hvor han konkluderede, at der var god overensstemmelse mellem skademekanisme, klagerens klager og de objektive fund. Han vurderede, at tilstanden var stationær, og at der var mén i form af vedvarende smerter.

Den 5. november 2004 blev der foretaget en ny artroskopi af venstre skulder.

Klageren udviklede tiltagende belastningssmerter i venstre knæ, og der blev foretaget en kikkertundersøgelse den 13. september 2006, hvor der blev konstateret begyndende slidgigt.

Den 6. marts 2007 fik klageren indsat en knæprotese som følge af korsbåndslæsionen og slidgigten. Protesen blev udskiftet i oktober 2008.

Topdanmark Forsikring A/S indhentede en vejledende udtalelse fra Arbejdsskadestyrelsen den 20. april 2010, hvor klagerens méngrad blev vurderet til 25 %.

Klageren anmeldte ulykken til PFA Pension den 12. maj 2010. Selskabet afviste dækning den 14. september 2010 med henvisning til forældelse.

Parternes argumenter

Klageren mente, at anmeldelsen ikke var for sent, da den overfladiske undersøgelse i august 2004 ikke var tilstrækkelig til at fastslå skadens omfang. Han mente, at hans tilstand først var stationær i starten af 2009.

Selskabet fastholdt, at kravet var forældet, da klagerens helbredstilstand var stationær i 2004, og at kravet derfor skulle være anmeldt inden udgangen af 2006 eller senest den 7. september 2009.

Nævnet fandt, at klagerens krav mod selskabet var forældet i medfør af den toårige forældelsesregel i Forsikringsaftalelovens tidligere § 29. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning.