Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for diskusprolaps efter fald på toiletsæde

Klageren havde en ulykkesforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af dækning for en anmeldt ulykke. Selskabet afviste med henvisning til forsikringsbetingelserne, der undtager diskusprolapstilfælde opstået i lændedelen ved vrid, løfteskader samt mindre traumer, der ikke i sig selv er tilstrækkelige til at udløse ryglidelsen i en normal rask ryg uden degenerative forandringer. Selskabet anførte desuden, at hændelsen ikke i sig selv var egnet til at forvolde et varigt mén på 5 % eller derover.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 8. april 2010, at hun den 28. januar 2009 var ude for en ulykke, hvor et toiletsæde skred, da hun satte sig, hvilket gav et vrid i ryggen. Hun havde efterfølgende været i behandling og skulle opereres for en diskusprolaps.

Selskabet indhentede lægelige oplysninger, hvoraf det fremgik, at klageren seks dage efter hændelsen på Gran Canaria havde vedvarende smerter med udstråling til venstre ben. Hun var tidligere opereret for en diskusprolaps for 20 år siden.

En MR-scanning viste ikke tegn på prolaps, men rodkanalstenose. Klageren blev opereret den 22. april 2010, hvor der blev foretaget en hemilaminektomi med fjernelse af en discusprotusion.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at hun var faldet ned i toilettet og ikke blot havde vredet ryggen, og at en medarbejder telefonisk havde givet tilsagn om dækning. Selskabet fastholdt afvisningen med henvisning til forsikringsbetingelserne og lægelig vurdering om, at hændelsen ikke i sig selv var tilstrækkelig til at forvolde et varigt mén på 5 % eller derover. Selskabet bestred, at der var givet tilsagn om dækning.

Efter en gennemgang af sagen fandt Ankenævnet, at hovedparten af klagerens gener skyldtes en eksisterende ryglidelse forud for ulykken den 28. januar 2009. Der var derfor ikke grundlag for at antage, at selve hændelsen havde medført en méngrad på mindst 5 %. Ankenævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning.

Da nævnet ikke fandt det bevist, at en medarbejder havde givet klageren et bindende tilsagn om forsikringsdækning, blev det besluttet, at klageren ikke fik medhold.