Afvisning af forlængelse af præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension efter albuelidelse

Klageren havde en erhvervsevnetabsforsikring i Nordea Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at forlænge præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension efter 1/8 2007. Hun var også utilfreds med selskabets håndtering af sagen, herunder afvisning af at fremsende kopi af lægekonsulentens vurdering og opkrævning af præmie med tilbagevirkende kraft.

Selskabet henviste til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad og betragtede lægekonsulentens vurdering som et internt dokument.

Forsikringen dækkede præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension, hvis erhvervsevnen på grund af sygdom eller ulykke var nedsat med mindst 2/3. Ved nedsættelse af erhvervsevnen med mindst halvdelen var der ret til halve ydelser. Karenstiden var 3 måneder.

Klageren, født i 1964, blev sygemeldt den 15/5 2006 på grund af en dobbeltsidig kronisk albuelidelse. Selskabet bevilgede løbende præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension fra 15/8 2006 til 1/8 2007.

Klagerens arbejdserfaring:

• 1981: Ung pige i huset
• 1983: Systue
• 1984: Møbelfabrik
• 1985-1986: Tømrer
• 1986: Rengøring og borddækning
• 1988: Arbejde med plastic
• 1989: De Gamles Hjem (praktik)
• 1990-1991: Arbejdsløs
• 1992-1993: Pædagogmedhjælper, vuggestue
• 1994: Barselsorlov
• 1995: Pædagogmedhjælper, børnehave
• 1996: Arbejdsløs
• 1997-2000: Tilknyttet vikarordning (rengøring)
• 2000: Arbejdsløs
• 2001-2002: Sygemeldt + barselsorlov
• 2002: Rengøring
• 2003: Kasserne, rengøring (praktik)
• 2004: Barselsorlov
• 2005-2006: Rengøring. Sygemeldt fra 15/5 2006.

Klageren påbegyndte et afklaringsforløb på BOMI den 23/11 2006, som ophørte i januar 2007. En virksomhedspraktik blev etableret fra 26/4 2007 til 1/8 2007 med lettere rengøringsopgaver (20 timer ugentligt). Hun overgik til et revalideringsforløb i 2007, men blev sygemeldt den 4/12 2007. Revalideringsforløbet ophørte den 30/6 2008, hvorefter hun modtog sygedagpenge fra 1/7 2008.

Selskabet meddelte den 15/5 2007, at klageren fortsat havde ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension frem til 1/8 2007, men vurderede, at hun umiddelbart ikke opfyldte betingelserne for fortsat præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension.

I brev af 14/9 2007 afviste selskabet at forlænge præmiefritagelsen og udbetaling af invalidepension efter 1/8 2007.

En reumatologisk speciallægeerklæring af 16/9 2008 beskrev klagerens funktionsniveau, sociale forhold, objektive fund og diagnoser (tennisalbuer og golfalbuer på begge sider, især højre). Speciallægen anbefalede forskellige behandlinger og skånehensyn og vurderede, at erhvervsevnen var varigt nedsat indenfor alle realistiske erhverv.

I perioden 9/1 til 3/4 2009 deltog klageren i et arbejdsprøvningsforløb via BOMI med lettere sadelmageropgaver (ca. 25 timer om ugen). Klageren blev visiteret til fleksjob pr. 1/8 2009 og modtog ledighedsydelse. Hun var i virksomhedspraktik ca. 20 timer ugentligt med rengøringsopgaver i perioden 19/1 til 26/2 2010.

En arbejdsmedicinsk speciallægeerklæring af 14/12 2009 beskrev klagerens medicin, sociale forhold, objektive fund og vurdering. Speciallægen vurderede, at der var god overensstemmelse mellem subjektive klager og objektive fund, og at der var en betydelig funktionshinder.

En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 16/12 2009 beskrev klagerens diagnose (golf- og tennisalbuer på begge sider, især højre) og vurderede, at de nuværende gener havde fundet et stabilt leje og indskrænkede erhvervsevnen og livsfunktionen.

Arbejdsskadestyrelsen fastsatte klagerens varige mén til 13 % og erhvervsevnetabet til under 15 %.

Selskabet redegjorde for sin stillingtagen i brev af 26/7 2010 og fastholdt, at klageren ikke havde dokumenteret et generelt erhvervsevnetab med mindst halvdelen.

Klagerens faglige repræsentant bemærkede i brev af 10/8 2010, at der var tale om dobbeltsidige kroniske albuelidelser, som var anerkendt med 13 % varige mén, og at de forskellige arbejdsprøver viste, at den generelle erhvervsevne i samtlige job var nedsat med over halvdelen.

Ankenævnet fandt, at det ikke var bevist, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at forlænge de helbredsbetingede ydelser.

Selskabet havde i sit brev af 15/5 2007 taget et klart og konkret begrundet forbehold for yderligere udbetalinger efter den 1/8 2007, og nævnet fandt på den baggrund, at hun ikke havde kunnet have nogen berettiget forventning om udbetaling og præmiefritagelse efter dette tidspunkt, heller ikke selv om det nu omtvistede afslag på yderligere forsikringsdækning først blev meddelt hende ved selskabets brev af 14/9 2007.

Nævnet bestemte, at klageren ikke fik medhold.