PFA Pensions afslag på invalidepension og invalidesum efter arbejdsulykke

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der er omfattet af en livsforsikring hos PFA Pension, og som har fået afslag på udbetaling af invalidepension og invalidesum.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte i september 2008, at hun siden juni 2007 havde været sygemeldt efter en arbejdsulykke, hvor hun fik en bold i hovedet og pådrog sig hjernerystelse og piskesmældslæsion. PFA Pension afviste udbetaling med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen som følge af ulykken, hvilket berettigede hende til invalidepension og invalidesum.
• PFA Pension fastholdt, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for en helbredsbetinget erhvervsevnenedsættelse med mindst halvdelen. Selskabet anførte desuden, at en eventuel anmeldelse var sket for sent i henhold til forsikringsbetingelserne.

Dokumentation

Selskabets vurdering var baseret på lægelige og kommunale oplysninger, herunder:

• Speciallægeepikrise fra oktober 2007, der beskrev klagerens symptomer som parallelle med en piskesmældslæsion.
• Statusattester fra klagerens egen læge fra september 2008 og juni 2009, der beskrev klagerens symptomer og usikkerhed om prognosen.
• Arbejdsskadestyrelsens afgørelse fra april 2011, der fastsatte klagerens erhvervsevnetab til 65 %.
• Generel helbredsattest fra maj 2010, der beskrev klagerens begrænsede funktionsevne.
• Kommunens redegørelse fra oktober 2010, der begrundede tilkendelsen af førtidspension.

Klagerens advokat argumenterede for, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, idet hun ikke længere var i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Nævnets flertal bestemte, at PFA Pension skulle udbetale løbende helbredsbetingede ydelser til klageren fra den 3. september 2008, med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24 fra den 1. januar 2009. Selskabet skulle desuden udbetale forsikringens engangsbeløb til klageren med renter, ligeledes jf. Forsikringsaftaleloven § 24 fra den 8. december 2010.

Nævnets mindretal var uenig og mente, at klageren ikke havde tilstrækkeligt dokumenteret, at hendes erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad.