PFA Pension: Afslag på invalidepension og præmiefritagelse grundet manglende dokumentation for nedsat erhvervsevne

Klageren havde to livsforsikringer i PFA Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at yde præmiefritagelse og udbetale invalidepension fra den 1/4 2010. Selskabet bevilgede midlertidige ydelser fra den 1/4 2010 til den 1/9 2010, hvor en arbejdsprøvning sluttede, men afviste herefter dækning med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Forsikringsbetingelser

Den ene forsikring gav ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension, hvis klagerens erhvervsevne nedsattes til 1/3 eller mindre af den fulde erhvervsevne. Hvis erhvervsevnen nedsattes til mellem 1/2 og 1/3, var der ret til halve ydelser. Den anden forsikring gav ret til fuld præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsattes til 1/3 og halv præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsattes til mellem 1/2 og 1/3. Der var en karensperiode på 3 måneder på begge ordninger.

Klagerens baggrund

Klageren, født i 1970, havde en højere handelseksamen og var uddannet merkonom inden for virksomhedsorganisation, virksomhedsøkonomi og ledelse og samarbejde. Hun havde også kurser i salgsteknik, kundeservice, IT, regnskab og økonomistyring. Før sin sygemelding arbejdede hun som divisionsassistent med koordinering af projekter, udarbejdelse af budgetter og rapportering til direktionen. Hun havde tidligere arbejdet som salgsassistent, key account manager, receptionist og indkøber.

Klagerens helbred

Klageren anmeldte i 2008 helbredsmæssige problemer, herunder konstant hovedpine, koncentrationsbesvær, træthed og nedsat følelse i ansigt og fingre. Hun havde været sygemeldt siden august 2008 og fratrådte sin stilling ved udgangen af 2008. Hun var under observation for hjernebetændelse. Selskabet bevilgede midlertidig udbetaling af fuld invalidepension og præmiefritagelse fra november/december 2008 frem til november 2009.

Klageren var under udredning på flere hospitaler for forskellige diagnoser, herunder DS, CNS infektion, apopleksi, Epstein-Barr virusinfektion, vaskulit, CASADIL og MELAS. Man mistænkte også en autoimmun lidelse med læsion i hjernevævet.

Selskabets afgørelse

Selskabet stoppede ydelserne pr. 1/4 2010 med henvisning til, at der ikke var objektive fund, der kunne forklare klagerens erhvervsevnetab. Selskabet henviste til, at klageren havde tilstrækkelige ressourcer til at håndtere hverdagens krav og udfordringer, og at hendes helbredstilstand måtte betragtes som stationær.

Arbejdsprøvning

Klageren deltog i en virksomhedspraktik på et bibliotek, hvor hun arbejdede med morgenklargøring, print af lister, pakning af regninger, fremskaffelse af reserverede materialer, registrering af aviser og opgørelse af besøgende. Hun havde behov for afvekslende arbejde, korte perioder ved PC, og skånehensyn i forhold til lys og støj. Hun arbejdede i starten 10 timer om ugen, senere 12,5 timer. Efter 2-2,5 timers arbejde havde hun brug for at hvile. Hendes effektivitet var tæt på 100 %, og hun var stabil og vellidt, men hendes funktioner var ikke i overensstemmelse med, hvad der forventes i en ordinær jobfunktion.

Klagerens argumenter

Klageren anførte, at hun var blevet tilkendt et fleksjob på 10-12,5 timer om ugen af kommunen, hvilket svarede til maksimalt 34 % af en almindelig arbejdsuge. Hun mente derfor, at hun opfyldte PFA Pensions egen definition af væsentligt nedsat arbejdsevne (50 % eller derunder).

Selskabets yderligere bemærkninger

Selskabet bemærkede, at klagerens løn i fleksjobbet var 26.000 kr. plus pension pr. måned, hvilket oversteg halvdelen af, hvad der var sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Selskabet henviste også til, at klageren havde oplyst om en ændring i sine hovedpiner, således at hun ikke så ofte havde migræneanfald, men derimod forværring af den almindelige hovedpine.

Efter en vurdering af klagerens helbredsforhold og indtægt sammenholdt med det, der skønnes at kunne tjenes af fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder i samme område, fandt Ankenævnet for Forsikring, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes erhvervsevne efter den 1/9 2010 var nedsat til 1/2 eller mindre. På baggrund af dette kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse, og klageren fik derfor ikke medhold.