Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter fald fra træningsbold

Klageren havde en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale erstatning for varigt mén efter et ulykkestilfælde. Selskabet afviste dækning, da de mente, at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener, og at hændelsen ikke var egnet til at forårsage de nuværende gener.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte den 4/6 2009, at hun den 18/2 2009 var faldet ned fra en træningsbold og havde stærke rygsmerter. Hun havde i 2007 været opereret for spinalstenose.
• Selskabet anerkendte i første omgang hændelsen som omfattet af forsikringen.
• Selskabet indhentede lægelige oplysninger, der viste, at klageren havde svær listese og degeneration af L4/L5 med spinalstenose, som hun var opereret for i 2007. Hun havde fortsat smerter efter operationen og trænede hos en fysioterapeut.
• En speciallægeepikrise fra april 2009 beskrev klagerens smerter i lænderyggen, der trak ned i benet, og at symptomerne var de samme som før operationen. En MR-scanning viste degenerative forandringer i columna.
• Klageren blev opereret for spinalstenose i november 2009 med stivgøring af lændehvirvlerne L4 og L5, hvilket medførte dropfod og smerter i benet.
• Hospitalets epikrise fra februar 2010 nævnte, at klagerens smerter delvist skyldtes spinalstenose og anterolistese, og at faldet fra motionsbolden kunne have bidraget til dette.

Parternes argumenter

• Klageren mente, at faldet fra motionsbolden var årsagen eller medvirkende årsag til hendes lidelse og en méngrad på 5 % eller derover.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der krævede årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og at følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag var bestående sygdom eller sygdomsanlæg, ikke var dækket. Selskabet vurderede, at méngraden som følge af ulykkestilfældet var under 5 %, da klageren havde forudbestående gener, og ulykken ikke i sig selv var egnet til at forårsage en méngrad på 5 % eller derover.

Nævnet fandt, at det efter en gennemgang af sagen og det lægelige materiale ikke var sandsynliggjort, at klagerens gener udelukkende kunne henføres til følger efter ulykkestilfældet i en sådan grad, at det kunne udløse en dækningsberettigende erstatning på mindst 5%. På baggrund af dette var der ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Derfor fik klageren ikke medhold.