Tryg Forsikring A/S: Afvisning af dækning for ulykkestilfælde grundet forudbestående lidelse

Klageren har en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at yde dækning for en ulykke den 28. februar 2009.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte, at han faldt bagover og slog lænden, da han rejste sig op efter at have bundet sine sko. Selskabet afviste at udbetale godtgørelse for varigt mén, da de mente, at klagerens gener skyldtes en forudbestående lidelse, og at ulykken ikke i sig selv havde medført et varigt mén svarende til en méngrad på mindst 5 %.

MR-scanning viste diskusdegenerationer, protrusion på niveau L4/L5, rodkanalstenose og spondylartrose.

En speciallægeerklæring beskrev klagerens mangeårige psoriasisgigt og tidligere rygsmerter, der havde ført til førtidspensionering i 1998. Speciallægen konkluderede, at der var tale om en forværring af en tilgrundliggende psoriasisartrit, og at det minimale direkte slag sandsynligvis ikke kunne forklare klagerens nuværende gener.

Parternes argumenter

Klageren mener, at ulykken har forværret hans rygsmerter og medført udstråling til højre ben.

Tryg Forsikring A/S fastholder, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens gener, og at méngraden som følge af ulykken er mindre end 5 %. Selskabet lægger vægt på de lægelige oplysninger, der viser, at klageren havde massive forudbestående ryggener og sygdom. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, der undtager dækning for manglende årsagssammenhæng, sygdomme og gener svarende til en i forvejen bestående lidelse.

Nævnet finder efter sin gennemgang af sagen, herunder sagens lægelige akter, at måtte lægge til grund, at klagerens ryggener hovedsageligt skyldes degenerative forandringer. På det foreliggende grundlag finder nævnet det herefter ikke godtgjort, at det direkte mén som følge af ulykken svarer til en méngrad på mindst 5 %. Nævnet kan følgelig ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning som sket.

Som følge heraf bestemmes: Klagen kan ikke tages til følge.