Afvisning af dækning for mavesmerter under sundhedsforsikring

Klageren havde en sundhedsforsikring og klagede over, at Danica Pension havde afvist at dække behandlingsudgifter i forbindelse med hans datters mavesmerter. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at lidelsen var til stede før forsikringens tegning d. 1. september 2008.

Klagerens påstande

• Datteren fik alvorlige mavesmerter i november 2009 og havde ikke været i skole siden d. 26. november 2009.
• Hun havde tidligere problemer med maven og var blevet behandlet med syrehæmmende medicin (Omeprazol), men havde ikke taget denne medicin i lang tid (ikke i 2009), og forsøg med Omeprazol viste ingen bedring.
• Sygehuset kunne ikke finde ud af, hvad datteren fejlede, og havde udelukket alle de sygdomme, de kunne undersøge for.
• Klageren var utilfreds med, at forsikringsselskabet ensidigt tog stilling ud fra, hvad der var billigst for dem, og at de konkluderede, at det var samme sygdom, selvom det ikke fremgik af papirerne fra hospitalet.
• Klageren mente, at enhver tvivl burde komme forsikringstageren til gode.

Selskabets argumenter

• Børnesundhedssikringen dækker udgifter til behandling, når sygdom eller legemssvaghed er indtrådt i forsikringstiden.
• Klageren oplyste, at datteren havde søgt læge og været i behandling i oktober og december 2007, og lægen oplyste, at datteren tidligere var blevet behandlet for den aktuelle lidelse i 2007.
• Forsikringen dækker ikke sygdomme/lidelser eller legemssvagheder opstået før forsikringens ikrafttræden, og eventuelle senere følgetilstande er heller ikke dækket.
• Selskabet fastholdt, at de ikke dækkede udgifter i forbindelse med udredning af datterens mavesmerter, da hun havde været behandlet for lidelsen mavesmerter i 2007 og nu ønskede udredning for samme lidelse.
• Selskabet mente ikke, at det var relevant, at der eventuelt kunne stilles en diagnose nu, da de kunne afvise dækning, når der var tale om samme lidelse.

Yderligere oplysninger

• Klageren anførte, at datteren var smertefri i over et år efter behandling med Omeprazol, og at Omeprazol ikke fungerede ved smerterne i efteråret 2009.
• Overlægen mente, at datterens nye smerter kunne skyldes omvæltningen ved skift fra folkeskole til efterskole.
• Speciallægen i kirurgiske mavetarmsygdomme fandt ved undersøgelser i 2010, at datteren havde forlænget kolontransit-tid og udtalt svær afføringsophobning i samtlige colorektale segmenter.
• Speciallægen mente, at hvor mavesmerterne i 2007 syntes at kunne hidrøre fra øvre dyspepsi, skyldtes de nu colondysfunktion.

Nævnet fandt, at selskabet med rette havde vurderet klagerens datters mavesmerter som samme lidelse, der var søgt lægebehandling for før forsikringens ikrafttræden. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at dække de omtvistede behandlingsudgifter. Klager fik ikke medhold.