HF Forsikring: Afvisning af dækning for forværring af lændegener efter ulykke

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over HF Forsikring g/s' afvisning af at yde forsikringsdækning efter et ulykkestilfælde den 23. september 2008. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, hvis årsag er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte en skade, der skete, da hun løftede en tung kasse ned fra et skab og fik en edderkop i ansigtet, hvilket resulterede i smerter i ryggen. Lægejournaler beskrev efterfølgende konsultationer og MR-scanninger, der viste en dobbel buespalte i corpus LIV, som medførte 4 mm ventral glidning af LIV på LV i liggende stilling samt en lille prolaps intraforaminalt på venstre side.

Parternes argumenter

Selskabet afviste at yde forsikringsdækning, da de mente, der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener i form af hvirvelglidning og degenerative forandringer i lænderyggen.

Klageren anførte, at selskabet tidligere havde anerkendt erstatningspligten efter en klage til Ankenævnet for Forsikring (AFF). Klageren krævede erstatning for varigt mén efter ulykken.

Arbejdsskadestyrelsens vurdering

Ankenævnet anmodede Arbejdsskadestyrelsen om en udtalelse om størrelsen af den méngrad, klageren havde pådraget sig som direkte følge af ulykkestilfældet. Arbejdsskadestyrelsen fastsatte det varige mén til 8 % efter at have indhentet en speciallægeerklæring. Styrelsen vurderede, at klageren havde forudbestående lændegener, og at der var sket en forværring af disse gener ved ulykken.

Selskabet fastholdt sin afvisning af at udbetale erstatning, idet de mente, at den operative behandling af ryggen tog udgangspunkt i den forudbestående lidelse, og at de 8 % var udtryk for forværringen, men ikke et selvstændigt mén.

Nævnet fandt, at selskabet, HF Forsikring g/s, skulle betale klageren erstatning svarende til en méngrad på 8 % med renter efter forsikringsaftalelovens § 24.

Nævnet lagde til grund, at klager forud for ulykkestilfældet havde lændesmerter svarende til et mén på 7 %, og at det varige mén efter ulykken var vurderet til 8 %. Nævnet fandt, at forværringen af lændesmerterne som følge af ulykken ikke var omfattet af undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes pkt. 2.1 eller 2.2. Nævnet fandt det betænkeligt at fastslå, at denne del af klagers mén skyldtes den forudgående lændelidelse og ikke ulykkestilfældet.