Afvisning af dækning for diskusprolaps på grund af manglende årsagssammenhæng og forudbestående ryglidelse

En kvinde med en ulykkesforsikring hos LB Forsikring A/S anmeldte en skade efter et fald på sin arbejdsplads den 7. januar 2015, hvor hun fik et vrid i ryggen. Efterfølgende blev hun diagnosticeret med en ny diskusprolaps i lænden.

Parternes påstande

Klageren kræver dækning fra sin ulykkesforsikring. Hun anfører, at faldet er den direkte årsag til den nye diskusprolaps. Hun forklarer den sene kontakt til læge med, at hun i første omgang var sengeliggende og håbede, at smerterne var forbigående. Hun henviser til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har anerkendt hændelsen som en arbejdsskade.

LB Forsikring A/S afviser dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng. Selskabet fremhæver følgende punkter:

• Der gik næsten halvanden måned fra hændelsen til første lægekontakt.
• De indledende journalnotater nævner ikke et ulykkestilfælde.
• Klageren havde en betydelig forudbestående ryglidelse, herunder en opereret diskusprolaps fra 2011 på samme sted.
• Selskabets lægekonsulent vurderer, at et vrid i ryggen ikke er egnet til at forårsage en varig skade i en rask ryg.

Selskabet henviser desuden til en udtalelse fra AES' P-kontor, som vurderede, at der ikke var årsagssammenhæng i henhold til en ulykkesforsikrings betingelser, da de nuværende gener skyldtes den forudbestående lidelse.

Klageren får ikke medhold

Nævnet fastslår, at bevisbyrden for et kravs eksistens og størrelse påhviler den, der fremsætter kravet. Efter en samlet vurdering finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes gener i lænderyggen stammer fra et ulykkestilfælde den 7. januar 2015.

Nævnets begrundelse bygger på flere punkter:

• Manglende dokumentation: De oprindelige journalnotater fra klagerens praktiserende læge efter hændelsen nævner ikke et ulykkestilfælde, selvom hun konsulterede lægen for ryggener. Først i sygehusjournalen den 27. maj 2015 bliver ulykkestilfældet omtalt.
• Symptomernes udvikling: Klagerens gener er i journalerne beskrevet som en forværring over længere tid, snarere end en akut skade, der opstod umiddelbart efter hændelsen.
• Forudbestående lidelse: Den nye diskusprolaps opstod på samme sted (L4/L5) som hendes tidligere diskusprolaps fra 2011, hvilket peger på en forudbestående svaghed.
• Vurdering fra AES: En udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 4. oktober 2016, indhentet til brug for ulykkesforsikringen, konkluderede, at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener.

Nævnet anerkender, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i en separat afgørelse anerkendte hændelsen som en arbejdsskade. Denne afgørelse kan dog ikke føre til et andet resultat, da bevisbyrden for årsagssammenhæng er lempeligere i arbejdsskadesager i henhold til arbejdsskadesikringslovens § 12, stk. 2, end den er i sager om privat ulykkesforsikring.