Mølholm Forsikring A/S – Afvisning af dækning for psykologbehandling

Klageren havde en behandlingsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at dække egenbetalingen for psykologbehandling. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at lidelsen var opstået før forsikringens ikrafttræden.

Sagens omstændigheder

Klageren blev omfattet af forsikringsordningen den 1. juli 2009. Hun anmeldte den 6. januar 2010, at hun havde trivselsproblemer efter sin mors død den 4. april 2009, og at symptomerne var psykiske og eksistentielle problemer.

Selskabet afviste dækning den 8. januar 2010 med henvisning til, at sygdomme/symptomer eller følgesygdomme til en lidelse, der er opstået før forsikringens ikrafttræden, ikke er dækket af forsikringen. Selskabet anførte, at sygdomme/lidelser opstået før forsikringstiden ville være omfattet efter 1 års medlemskab af gruppeforsikringen.

Klagerens påstande

Klageren krævede, at selskabet skulle dække egenbetalingen for psykologbehandlingerne. Hun anførte, at hendes psykiske reaktion først opstod i efteråret 2009 efter moderens død i april 2009. Hun henviste til, at dødsfaldet var årsagen til lidelsen, men ikke selve lidelsen, der først opstod senere.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholdt sin afgørelse og henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at sygdomme/lidelser, som forsikrede er bekendt med, og som er fra før gruppeforsikringens ikrafttræden, ikke er dækket. Selskabet anførte, at klageren i sin anmeldelse havde angivet, at lidelsen var opstået efter moderens død den 4. april 2009, altså før forsikringens ikrafttræden.

Yderligere fremlæggelse

Klageren fremlagde en erklæring fra psykologen, der oplyste, at klageren havde henvendt sig med ønske om behandling i november 2009, og at moderens død først i november begyndte at tage karakter af at blive problematisk for klageren.

Klageren anførte, at selskabet fejlagtigt fortolkede hendes anmeldelse, og at hendes problemer først startede i efteråret 2009. Hun understregede, at hun først tog kontakt til egen læge og fik henvisning til psykolog i efteråret.

Selskabet fastholdt, at man burde kunne stole på de faktiske forhold, som den forsikrede skriver i sin anmeldelse, og at forsøg på at opnå dækning ved omformulering af de faktiske oplysninger udgjorde afgivelse af urigtige oplysninger.

Ankenævnet bestemte, at Mølholm Forsikring A/S skulle anerkende, at klagerens lidelse først var opstået efter forsikringens ikrafttræden, og derfor skulle selskabet godtgøre klageren hendes udgifter i overensstemmelse med forsikringsaftalen.

Nævnet fandt det ikke godtgjort, at lidelsen havde manifesteret sig før efter forsikringens ikrafttræden, selvom årsagen til klagerens lidelse skyldtes morens dødsfald.