Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom grundet fejlagtig pensionsindbetaling

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over, at PKA+Pension har afvist at udbetale forsikringssum ved visse kritiske sygdomme. Klageren gør gældende, at han var omfattet af en pensionsordning med kritisk sygdom dækning i PKA+Pension.

Sagens omstændigheder

Klageren blev ansat ved ... Kommune den 1. juni 2007 som teknisk servicemedarbejder. Den 20. juni 2008 blev han diagnosticeret med en kritisk sygdom. Arbejdsgiveren havde ved en fejl indbetalt pensionsbidrag til PKA i stedet for PenSam Forsikring A/S. Fejlen blev korrigeret i juli 2009, hvor ... Kommune fik tilbagebetalt beløbet fra PKA og indbetalte det til PenSam Forsikring A/S.

Klageren anmodede PKA om udbetaling af 100.000 kr., men fik afslag med den begrundelse, at han ikke længere var medlem af PKA. PenSam Forsikring A/S afviste ligeledes udbetaling, da de mente, at sygdommen var diagnosticeret før forsikringen trådte i kraft.

Parternes argumenter

Klagerens fagforening gør gældende, at PKA var forsikringsgiver på skadestidspunktet, og at efterfølgende omstændigheder ikke har betydning for dækningen. De henviser til Forsikringsaftaleloven § 120, som de mener forhindrer PKA i at undslå sig dækning.

PKA anfører, at klageren ved en fejl fra arbejdsgiverens side har fået indbetalt pensionsbidrag til PKA. Da fejlen blev opdaget, blev beløbene tilbageført. PKA mener ikke, at de har været forsikringsgiver på noget tidspunkt, da klageren ikke opfylder betingelserne for medlemskab af PKA, idet PKA kun optager medlemmer, der er berettiget og forpligtet til medlemskab i henhold til overenskomst med Dansk Socialrådgiverforening eller Socialpædagogernes Landsforbund.

Nævnet fandt, at PKA+Pension ikke var en obligatorisk del af klagerens ansættelsesforhold ifølge overenskomsten, og at klageren aldrig havde haft status som medlem af PKA+Pension. Selskabet var derfor ikke forsikringsgiver på skadestidspunktet. Da der ikke kunne rettes kritik mod selskabet i forbindelse med den fejlagtige pensionsindbetaling, var selskabet berettiget til at afvise udbetaling af forsikringssummen. Klagen blev derfor ikke taget til følge.