PFA Pension: Afvisning af dækning for erhvervsevnetab grundet urigtige oplysninger ved forsikringstegning

Klageren havde en privatoprettet gruppeforsikring ved tab af erhvervsevne i PFA Pension. Tvisten omhandler selskabets afvisning af at yde præmiefritagelse og løbende udbetaling.

Sagens baggrund

• Klageren oprettede forsikringen via sin bank i 2003 og underskrev helbredserklæringer, hvor hun oplyste om tidligere gener fra nakke, ryg og skulder samt behandling herfor.
• Klageren anførte i et bilag til helbredserklæringerne, at hun havde været ude for et trafikuheld i november 2002, som gav smerter i nakke og skulder.
• Forsikringen blev antaget på normale vilkår med virkning fra oktober 2003.
• Klageren blev sygemeldt i juli 2008 primært på grund af følgerne efter færdselsuheldet i 2002 og senere tilkendt førtidspension.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun ikke havde afgivet urigtige oplysninger ved forsikringens oprettelse.
• Selskabet anførte, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger ved ikke at oplyse om tidligere trafikulykker i 1996, en løfteskade i 2001 samt omfanget af rygproblemer og behandlinger i 2002. Selskabet indsatte en skulder- og rygklausul med tilbagevirkende kraft og afviste dækning.

Selskabets bevisførelse

Selskabet fremlagde dokumentation for:

• Klagerens lægejournaler, der beskrev tidligere ulykker og gener.
• En speciallægeerklæring, der konkluderede, at klagerens gener startede i tidsmæssig sammenhæng med ulykken i 2002.
• Journaler fra sygehus og privathospital, der bekræftede kroniske smerter som følge af piskesmæld.
• En neuropsykologisk undersøgelse, der viste koncentrations- og hukommelsesbesvær efter ulykken.
• En ressourceprofil fra kommunen med oplysninger om vedvarende nakkesmerter siden 2002.

Klagerens bemærkninger

• Klagerens advokat anførte, at klageren alene havde været udsat for højenergitraumer ved trafikulykker i 1996 og 2002, og at man ikke kan være forpligtet til at oplyse om tidligere traumer, som ligger 5-10 år tilbage i tiden, såfremt man i den mellemliggende periode ikke har haft symptomer.
• Klagerens egen læge udtalte, at de tidligere lavenergi påvirkninger i 1993 og 2001 ikke havde medført alvorlige eller varige beskadigelser, og at klagerens manglende oplysninger om disse hændelser kunne skyldes, at de var af bagatelagtig størrelse.

Nævnet fandt, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger ved forsikringens tegning i 2003 ved ikke at oplyse om færdselsuheldet i 1996 og løfteskaden i 2001. Nævnet fandt det yderligere bevist, at klageren konsulterede kiropraktor i april 2002 for sine gener efter henvisning fra egen læge, og at undladelsen af at give selskabet oplysninger herom kunne tilregnes klageren som uagtsom.

Nævnet fandt det bevist, at selskabet alene ville have antaget forsikringen med en skulder- og rygklausul, såfremt korrekte oplysninger havde foreligget ved forsikringens oprettelse.

Konklusion

Nævnet kunne ikke kritisere, at selskabet med hjemmel i forsikringsbetingelserne og Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 2 havde ændret forsikringen med tilbagevirkende kraft. Da klagerens erhvervsevnetab endvidere måtte antages hovedsageligt at skyldes gener, som var omfattet af klausulerne, kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde dækning.