Danica Pension: Uenighed om omfang af erhvervsevnetab ved golf-tennis albuer og depression

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i Danica Pension og klager over, at selskabet ikke vil anerkende, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3, og dermed udbetale hende de tilsvarende ydelser.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1965, blev i december 2004 sygemeldt fra sit arbejde som chauffør på grund af dobbeltsidige golf-tennis albuer.
• Danica Pension anerkendte i første omgang sygdomstilfældet og bevilgede fritagelse for indbetaling og udbetaling ved tab af erhvervsevne fra karensperiodens udløb den 22/12 2004 til den 1/3 2005. Denne bevilling blev løbende forlænget.
• I maj 2008 anmodede selskabet om en arbejdsmedicinsk speciallægeerklæring, der konkluderede, at klageren havde veludtalte, stærkt behandlingsresistente, langvarige albuegener samt en samtidig depression.
• På baggrund af speciallægeerklæringen vurderede selskabet, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til halvdelen, men ikke til 1/3 eller mindre, og udbetalte derfor halve ydelser.

Parternes argumenter

• Klageren: Klagede over selskabets vurdering og henviste til, at hun var blevet tilkendt førtidspension fra kommunen på baggrund af tre arbejdsprøvninger, der viste, at hun ikke kunne bestride et fleksjob. Hun gjorde gældende, at hendes erhvervsevne var nedsat til under 1/3, og subsidiært, at vurderingen af 'den fulde arbejdsevne' skulle baseres på den stilling, hun havde, da hun ansøgte om personforsikringen.
• Danica Pension: Fastholdt, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat til 1/3 eller mindre. Selskabet lagde vægt på speciallægeerklæringen og vurderinger fra deres lægekonsulenter, der mente, at erhvervsevnen maksimalt var nedsat til mellem halvdelen og 1/3. De anførte, at arbejdsprøvningerne ikke var optimale, og at tilkendelse af førtidspension ikke var afgørende for deres vurdering af erhvervsevnen i forhold til forsikringsbetingelserne.

Nævnet var enig med selskabet i, at arbejdsprøvningen ikke var foregået under optimale forhold, når der henses til klagerens fysiske lidelse. Efter sin gennemgang af sagen - herunder de lægelige akter hvoraf fremgår, at klagerens depression nu er kronificeret - fandt nævnet imidlertid at klagerens erhvervsevne siden 1/12 2008 er nedsat med 2/3. Nævnet fandt derfor, at selskabet skulle udbetale klageren ydelser i overensstemmelse hermed.

Derfor bestemte nævnet, at selskabet Danica Pension skulle anerkende, at klageren havde mistet 2/3 af sin erhvervsevne, og skulle udbetale klageren ydelser i overensstemmelse hermed fra 1/12 2008 med tillæg af renter iht. Forsikringsaftaleloven § 24.