Danica Pension: Afvisning af dækning ved tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i Danica Pension, og som klager over selskabets afvisning af at yde dækning ved tab af erhvervsevne. Selskabet har afvist at udbetale helbredsbetingede ydelser, da de vurderer, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med halvdelen eller derover.

Sagens omstændigheder

Klageren er født i 1971 og er uddannet som køkkenassistent. Hun blev sygemeldt i 2001 efter en knæoperation og har ikke arbejdet siden. Klageren blev tilkendt førtidspension pr. 1/7 2006.

Danica Pension vurderer, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er tilstrækkeligt nedsat til at berettige udbetaling ved tab af erhvervsevne. De anfører, at klagerens helbredstilstand er stabiliseret, og at hun er tilkendt offentlig førtidspension. Selskabet betragter klageren som arbejdsledig, da hun blev sygemeldt i april 2005, efter et jobplansforløb via kommunen.

Selskabets psykiatriske lægekonsulent har gennemgået lægeoplysninger og vurderer, at der ikke er lægelig dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat til 1/2 eller mindre. Lægekonsulenten lægger vægt på en speciallægeerklæring fra en psykiater, hvor det fremgår, at klageren taler spontant og uden tankeforstyrrelser, og at hendes kognitive evner er normale. Psykiateren vurderer, at klageren kan have gavn af miljøterapi og et ikke-stressende arbejdsmiljø, og at hun formår mere, end hun selv angiver.

Danica Pension bemærker, at kommunens tilkendelse af førtidspension er truffet efter reglerne i lov om social pension, hvor arbejdsevnen vurderes anderledes end i forsikringsbetingelserne. Selskabet lægger vægt på, at der ikke er foretaget en egentlig arbejdsprøvning af klageren efter hendes sygemelding i april 2005, og at klageren selv har opgivet tilbagevenden til arbejdsmarkedet.

Det fremgår desuden, at klagerens venstre knæ har betydelige bruskdestruktioner, og at hun lider af periodevist forhøjet blodtryk. Selskabet mener dog ikke, at der er dokumentation for, at disse fysiske gener har nævneværdig indvirkning på klagerens generelle erhvervsevnetab.

En speciallæge i psykiatri beskriver i en erklæring klagerens traumatiske opvækst og hendes psykiske problemer, herunder depression og selvmordstanker. Speciallægen vurderer, at klageren muligvis kan drage fordel af struktur- og indholdsgivende beskæftigelse i få timer ugentligt.

En anden speciallæge i psykiatri diagnosticerer klageren med lettere angst-depressionstilstand og forstyrret personlighedsstruktur. Speciallægen mistænker også sygdomsefterligning og vurderer, at klageren formår mere, end hun selv angiver.

Af en ajourføring af ressourceprofil fra kommunen fremgår det, at klageren lider af en moderat depression og kæmper for at holde sig ovenpå for sin datters skyld. Kommunen vurderer, at klageren ikke er klar til at komme på arbejdsmarkedet, men at det skal foregå på skånsomme vilkår, hvis hun igen bliver klar til det.

Nævnet finder det efter sin gennemgang af sagen – herunder speciallægeerklæringen af 7/5 2007 og det forhold, at klageren ikke har gennemgået en egentlig arbejdsprøvning - betænkeligt at fastslå, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med 50 % eller derover. Nævnet finder herefter ikke at kunne kritisere, at selskabet har afvist at yde helbredsbetingede ydelser.

Som følge af det anførte bestemmes:

Klagen kan ikke tages til følge.