Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (kræft) grundet manglende overholdelse af 7-års karensperiode

Klageren havde en forsikringsdækning for kritisk sygdom hos Danica Pension og klagede over, at selskabet afviste udbetaling efter konstatering af kræft i spiserøret.

Sagens omstændigheder

• Klageren fik i 2006 udbetalt en forsikringssum for kritisk sygdom efter at være blevet diagnosticeret med kræft i tyktarmen. En kræftpolyp blev fjernet ambulant.
• I september 2009 oplevede klageren synkebesvær, og undersøgelser viste en kræftsvulst i spiserøret, hvilket blev meddelt klageren i november 2009. Klageren blev henvist til Rigshospitalet.
• Klageren gennemgik kemo- og strålebehandling i januar og februar og en operation i april, hvor dele af spiserøret og mavesækken blev fjernet. Supplerende kemobehandling blev iværksat på grund af konstaterede kræftpletter på lungerne.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at Danica Pensions afslag var baseret på en uklar formulering i forsikringsbetingelserne vedrørende 7-års karensperioden efter tidligere kræftlidelse. Klageren mente, at denne utydelighed burde komme ham til gode. Han anførte desuden, at Rigshospitalets lægefaglige vurdering var, at de to kræfttilfælde ikke havde noget med hinanden at gøre.
• Selskabet fastholdt, at der ikke kunne udbetales dækning, da der ikke var gået syv år mellem de to kræftlidelser. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at der kan ske udbetaling ved visse kritiske sygdomme på grund af kræft, hvis der er gået mindst syv år siden behandlingen sluttede, og der ikke er konstateret tilbagefald i perioden. Selskabet henviste også til en tidligere afgørelse fra Ankenævnet, sag nr. 69.037, hvor selskabet fik medhold i, at alle kræftdiagnoser i forsikringens forstand opfattes som én diagnose.
• Klageren anførte, at han ikke var sygemeldt fra sit arbejde i forbindelse med kræften i 2006, og at forsikringen derfor burde være fortsat. Han mente desuden, at anvendelsen af begrebet "tilbagefald" var uklart defineret.

Nævnet lægger som ubestridt til grund, at klageren i 2006 fik udbetalt sum ved kritisk sygdom i forbindelse med, at han fik diagnosticeret kræft i tyktarmen, og at han herefter valgte at fortsætte forsikringen.

Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet, efter at klageren i 2009 fik konstateret kræft i spiserøret, har afvist at yde forsikringsdækning med henvisning til, at der ikke er gået 7 år siden, at behandlingen af tyktarmskræft afsluttedes.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.